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病歷資料申請

首頁 病歷資料申請
  • 1. 申請方式:電子郵件E-mail申請電子郵件帳號:copy38188@csh.org.tw(24小時受理)

    申請流程
    ※代理人申請資料需填「病歷資料申請單暨委託書病人委託書 Word檔 PDF檔
    1 電子檔E-mail至copy38188@csh.org.tw
    2 每日14:00收件,確認申請內容並以E-mail回復收件日期
    3 請確認申請單資料正確
    作業時程 1 檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不超過三個工作天
    2 全本病歷複製本、中文病歷摘要:以三日內交付病人為原則,最遲不超過七個工作天
    ※務必確認所須的項目及日期,如不確定有無做檢查,請勿全部勾選,應於申請書第一大項之「第12.其他檢查檢驗報告」,說明處填寫所須之內容及大略的日期,或「某期間內的某種報告」即可
    取件方式 E-mail申請者,請依約定期限內,攜帶相關證件至汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台,確認身分證明文件及批價繳費後取件

    2. 申請方式:汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台申請。受理時間:周一~周五8:00~17:30(臨櫃);18:00~21:00(限看診時於診間申請)

    3. 申請方式:醫師門診申請(門診看診時段受理)

    申請流程 1 填寫申請書
    2 承辦人核對證件
    3 等待抽調病歷:確認影印內容、開立繳費單
    4 繳費
    5 憑收據取件
    作業時程 病歷或報告影印;均為「當日取件」但若病歷頁數過多,需較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件(如為出院病人,建議至少出院3天後,再辦理出院病歷摘要之申請)
    取件方式 至汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台取件。流程確認後,亦可採郵寄方式(郵資50元)寄至國內指定地點
    收費標準
    1 病歷複製基本費 (10張以內)200元,第11張起每張紙5元
    2 中文病歷摘要 每科每份650元,同1份加印每頁5元
    3 電子病歷 1片光碟內單項紀錄200元;兩項紀錄250元;三項紀錄300元;四項紀錄350元;五項紀錄400元;六項紀錄450元;七項以上紀錄500元(如容量超過1片光碟,每片再加收100元);2張光碟片以上份用上限為600元
    應附文件
    1 本人申請 身分證件正本。如:身分證、有照片之健保卡、駕照、護照、居留證或其他外文官方證件
    2 代理人申請 病人有照片身分證件正本
    代理人身分證件正本
    病人之委託同意書
    3 法定代理人申請(未成年人或禁治產者資料) 法定代理人身份證正本
    法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或身分證件正本)
    4 代理人申請(未成年人或禁治產者資料) 法定代理人身份證正本
    法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿正本或身分證件正本)
    法定代理人之委託同意書
    代理人身分證件正本
    法院裁決書
    5 具繼承權者申請(往生者資料申請) 具繼承者(依民法第1138、1144條規定)之身份證正本、與病人之關係證明文件、病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。如由代理人申請,須備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證證件正本
    *病歷資料申請單暨委託書 Word檔 PDF檔

    保險公司來函申請病歷摘要
    用途 本同意書僅供(保險公司)查詢病歷資料使用,下載列印後由病人填寫授權
    有效期限 自授權日期起之(三個月)內有效
    保險機構應附證明文件 1 委託保險公司查詢病歷資料同意書正本
    2 授權人本人身分證影本,如由法定代理人申請,請附上法定代理人之身分證影本及關係正名
    3 授權人未滿20歲或往生者,需由法定代理人簽章,並附二人之關係證明(身分證或戶口名簿影本)
    4 受託保險公司應向立同意書人當面口頭詳細說明,讓立同意書人確定知悉其可能授權之範圍和風險,立同意書人亦可保有相關撤回之權利
    5 相關資料及證明文件請依規定提供完整,以免影響權益

    *委託保險公司查詢病歷資料同意書 Word檔 PDF檔