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病歷資料申請

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  • 1. 申請方式:電子郵件E-mail申請電子郵件帳號:copy38188@csh.org.tw(24小時受理)

    申請流程
    下載「病歷資料申請單」Word檔 PDF檔
    ※代理人申請需再下載「病歷資料申請委託同意書」 Word檔 PDF檔
    1 將申請單以電子檔附件E-mail至copy38188@csh.org.tw提交申請
    2 每日14:00收件,確認申請內容並以E-mail回覆申請人可取件日期
    3 請確認申請單資料正確
    作業時程 1 檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不超過三個工作天
    2 全本病歷複製本、中文病歷摘要:三日至七日工作天交付病人為原則
    3 遇週六、日及國定假日停診順延辦理
    取件方式 1 請攜帶病人及代理人身分證正本或護照正本及相關證件正本至汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台供查驗、影印留存(詳見應附文件),確認身分證明文件及批價繳費後取件
    2 取件時間為週一至週五08:00~17:30(週六、日及國定假日停診皆無服務)

    2. 申請方式:汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台申請。受理時間:周一~周五8:00~17:30(臨櫃);18:00~21:00(限看診時於診間申請)

    3. 申請方式:醫師門診申請(週一~週五門診看診時段受理)

    申請流程 1 填寫申請單
    2 承辦人核對證件
    3 等待抽調病歷:確認影印內容、開立繳費單
    4 繳費
    5 憑收據取件
    作業時程 病歷或報告影印;均為「當日取件」但若病歷頁數過多,需較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件(如為出院病人,建議至少出院3天後,再辦理出院病歷摘要之申請)
    取件方式 1 請攜帶病人及代理人身分證正本或護照正本及相關證件正本至汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台供查驗、影印留存(詳見應附文件),確認身分證明文件及批價繳費後取件
    2 避免久候,亦可採郵寄方式(郵資50元)寄至國內指定地點

    4. 申請方式:網路申請 https://sysint.csh.org.tw/ChartApplyRecord/Apply.aspx(24小時受理)

    申請流程 1 點選網路申請https://sysint.csh.org.tw/ChartApplyRecord/Apply.aspx
    2 填寫網路申請書單,確認申請資料正確,提交申請
    3 每日14:00收件,確認申請內容並回覆申請人可取件日期
    作業時程 1 檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不超過三個工作天
    2 全本病歷複製本、中文病歷摘要:三日至七日工作天交付病人為原則
    3 遇週六、日及國定假日停診順延辦理
    取件方式 1 請攜帶病人及代理人身分證正本或護照正本及相關證件正本至汝川大樓一樓病歷資料申辦櫃台供查驗、影印留存(詳見應附文件),確認身分證明文件及批價繳費後取件
    2 取件時間為週一至週五08:00~17:30(週六、日及國定假日停診皆無服務)
    收費標準
    1 病歷複製基本費 (10張以內)200元,第11張起每張紙5元
    2 中文病歷摘要 每科每份650元,同1份加印每頁5元
    3 電子病歷光碟 單項紀錄200元,第二至六項紀錄每增加一項增加50元,七項以上為500元,超過一片光碟,每片加收100元。二張光碟片以上費用上限為 600元。
    4 醫學影像光碟 每一檢查拷貝收費200元,同一張光碟內,每增加拷貝一筆檢查,加收100元,上限為500元。需使用到二張光碟片以上每增加一片光碟,加收100元。
    5 心導管動態影像光碟 每張600元
    應附文件
    1 本人申請 身分證正本或護照正本
    2 代理人申請 病人身分證正本或護照正本
    病人之委託同意書
    代理人身分證正本或護照正本
    3 法定代理人申請(未成年人、受監護宣告者資料) 病人身分證正本或護照正本(未成年者得提供戶口名簿正本)
    法定代理人身分證正本或護照正本
    與病人之關係證明(含詳細記事欄之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本(3個月內)正本、法院裁定書等正本)
    ◎如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
    4 具繼承權者申請(往生者資料申請) 具繼承權者之身分證正本或護照正本
    與病人之關係證明文件正本
    病人除戶證明(保留完整記事欄之除戶謄本正本或死亡證明書正本)
    ◎如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
    *病歷資料申請單 Word檔 PDF檔

    *代理人申請需再下載「病歷資料申請委託同意書」 Word檔 PDF檔

    保險公司來函申請病歷摘要
    用途 本同意書僅供(保險公司)查詢病歷資料使用,下載列印後由病人填寫授權
    有效期限 自授權日期起之(三個月)內有效
    保險機構應附證明文件 1 委託保險公司查詢病歷資料同意書正本
    2 授權人本人身分證影本,如由法定代理人申請,請附上法定代理人之身分證影本及關係正名
    3 授權人未滿20歲或往生者,需由法定代理人簽章,並附二人之關係證明(身分證或戶口名簿影本)
    4 受託保險公司應向立同意書人當面口頭詳細說明,讓立同意書人確定知悉其可能授權之範圍和風險,立同意書人亦可保有相關撤回之權利
    5 相關資料及證明文件請依規定提供完整,以免影響權益

    *委託保險公司查詢病歷資料同意書 PDF檔