111年度 報名表
姓名 :            *必填
民國出生年月日 :       年     月     日      *必填
 身份證字號 :            *必填       
服務單位 :          *必填
職稱:  
                       *必填
是否已取得身心障礙相關學分:   
               *牙醫師必填
          
聯絡電話 :               *必填            
E-mail :                 *必填 
 通訊地址 :      *必填 
午餐:
                    (未勾選者視為葷食)           *請自備環保杯  
報名報名場次:

   牙醫師與照護人員共同課程:


          

           
    
             

       
    
        
    
   牙醫師實習課程:

                

       地點:南投草屯創世基金會 
        *集合時間:第二場請於早上8點20分在口腔醫學部門口集合(派車接送),逾時不候。
                       
                       
   
 
    地點:中山口腔醫學部 3樓進階治療室
      

 
   照護人員課程:
                       
      

     全程參與課程之學員,將給予特殊需求者牙科繼續教育結業證明書。
   
  
   
 

備註: (如有特殊需求可填寫於備註欄)    
輸入驗證碼 :       *必填
  承辦人: 小姐 (04)2471-8668分機55336。
  報名方式:
     * 傳真報名:(04)2475-6374(請報名者務必來電確認是否收到您的報名表)
      *
中午12:30-13:30請勿傳真及來電,謝謝!
 
   
* 電子郵件(Email) : cshn753@csh.org.tw
  課程資訊:

  報名截止日1110531日。以上資料僅提供報名,不作其他之用途。