報名表
姓名 :            *必填
民國出生年月日 :       年     月     日      *必填
 身份證字號 :            *必填       
服務單位 :          *必填
職稱:             *必填
是否已取得身心障礙相關學分:   
             *牙醫師必填
          
聯絡電話 :               *必填            
E-mail :                
 通訊地址 :    
午餐:
                    (未勾選者視為葷食)           *請自備環保杯
報名報名場次:

   牙醫師與照護人員共同課程:


              
    
                                                 
    
                   
    
   牙醫師實習課程:
   
        
   

     集合時間:第二場請於早上8點20分在口腔醫學部門口集合(派車接送),逾時不候。
   
 僅限照護人員參與場次:                       
      
--照護人員必參加之課程,才能給予教育證明書。     
   
  
   
 

備註: (如有特殊需求可填寫於備註欄)    
輸入驗證碼 :  
   *必填
  承辦人:劉小姐 (04)2471-8668分機55336。
  ♣ 報名方式:
     * 傳真報名:(04)2475-6374(請報名者務必來電確認是否收到您的報名表)
      *
中午12:30-13:30請勿傳真
 
    * 電子郵件(Email) : cshe356@csh.org.tw
 
♣ 注意事項 :               
     * 個資僅提供登入學分之用,不吝作其他用途