112年度 報名表
姓名 :
*必填
民國出生年月日 :
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年
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3
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月
1
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31
日
*必填
身份證字號 :
*必填
身分證字號輸入錯誤,請確認!
服務單位 :
*必填
職稱：
牙醫師
護理師
牙助
照服員
其他
*必填
是否已取得身心障礙相關學分：
無任何學分
已有基礎學分
*牙醫師必填
聯絡電話 :
*必填
E-mail :
*必填
通訊地址 :
*必填
午餐：
葷食
素食
（未勾選者視為葷食）
*請自備環保杯
報名報名場次：
牙醫師、牙科助理與照護人員共同課程：
第一場：06/17（六）
第二場：07/08（六）
第三場：07/22（六）
第四場：08/12（六）
第五場：08/26（六）
牙醫師實習課程：
第一場：09/12（二）
地點：南投草屯創世基金會
需要搭車
*集合時間：第二場請於早上8點20分在口腔醫學部門口集合(派車接送)，逾時不候。
第二場：09/20（三）
地點：
中山口腔醫學部
3
樓進階治療室
牙科助理與照護人員課程：
第六場：09/23（六）
全程參與課程之學員，將給予特殊需求者牙科繼續教育結業證明書。
備註:
（如有特殊需求可填寫於備註欄）
輸入驗證碼 :
*必填
♣
承辦人：
許
小姐 (04)2471-8668分機55336。
♣
報名方式：
* 傳真報名：
(04)2475-6374（請報名者務必來電確認是否收到您的報名表）
*
中午12:30-13:30請勿傳真及來電，謝謝！
*
電子郵件(Email) :
cshn753@csh.org.tw
※
報名截止日
：
112
年
05
月
31
日。
以上資料僅提供報名，不作其他之用途。