子宮頸抹片結果處理

 正常抹片的處理：

Normal (WITHIN NORMAL LIMIT)

    Normal                                                                                        (Class I)           (1)

    Inflammation or repair                                                               (Class II)          (2)

    Atrophy                                                                                       (Class II)          (3)

（1）     子宮頸抹片如果是正常， 則請一年定期做一次抹片檢查。

（2）      如果子宮頸抹片連續三年是正常、 或是七十歲以上婦女、或是子宮因良性疾病或腫瘤而完全切除的婦女， 則請每三年定期做一次抹片檢查。

 

異常抹片的處置（LGSIL, HGSIL, ASCUS, AGCUS）：

LGSIL（Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion），HGSIL（High Grade Squamous Intraepithelial Lesion），ASCUS（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance）及AGCUS（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance）

 

n        抹片判讀結果為感染時 (可多選)

(1) Candida（2）Trichomonas（3）Herpes infection（4）Human papilloma virus 5）chlamydiae（6）Others

 

（1）  如抹片為發炎、荷爾蒙缺乏、黴菌感染、 陰道滴蟲感染者， 則回門診檢查治療 (以抗生素、 或荷爾蒙、或黴菌藥物、 陰道滴蟲藥物治療)， 然後於三個月後重複做抹片。

（2）    如果抹片為疑人類乳突狀病毒感染，則請回門診做人類乳突狀病毒基因檢測及陰道鏡檢查。

（3）    如抹片為反覆發炎, 則須至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診， 由婦癌專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片。或是可以到門診請婦癌專科主治醫師做人類乳突狀病毒基因檢測，如沒有高危險人類乳突狀病毒感染， 則可以在三個月後重做一次抹片檢查，看是否需再近一步處置。如有高危險人類乳突狀病毒感染， 則必須作陰道鏡檢查及切片。

 n         抹片判讀結果（請直接圈選號碼，只可單選）

Atypical Cells of Undetermined Significance (ASCUS)

Atypical squamous cells                                                  (Class II)          (4)

Atypical glandular cells                                           (Class II)          (5)

Atypical glandular cells                                           (Class II)          (5)

 

（1）          請至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診， 由婦癌專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查及切片。

（2）          AGCUS除了陰道鏡檢查外，尚需接受分段式子宮內膜搔刮取樣（Fractional D＆C）。

（3）          也可以到門診請婦癌專科主治醫師做人類乳突狀病毒基因檢測，如有高危險人類乳突狀病毒感染， 則必須作陰道鏡檢查及切片。如沒有高危險人類乳突狀病毒感染， 則可以在三個月後重做一次抹片檢查，看是否需再近一步處置。

 

n         抹片判讀結果（請直接圈選號碼，只可單選）

Lowgrade Squanous Intraepithelial Lesion (LSIL)

    HPV－related changes                                            (Class II)          (6)

    Mild dysplasia (CIN I)                                             (Class III) (7)

High Grade Squanous Intraepithelial Lesion (HSIL)

   Moderate dysplasia (CIN2)                                       (Class III) (8)

   Severe dysplasia (CIN3)                                            (Class IV)        (9)

   Carcinoma In situ (CIN3)                                         (Class IV)        (10)

Squamous Cell Carcinoma                                           (Class V)         (11)

Adenocarcinorma                                                          (Class V)         (12)

Non Epithelial Neoplasm                                                                   (13)

Others                                                                                                        (14)

 

（1）          子宮頸抹片如果異常者，包括： LSIL, HSIL, 及 CANCER， 則須至婦產科子宮頸陰道鏡特別門診， 由婦女癌症專科主治醫師做進一步陰道鏡檢查與切片， 以及人類乳突狀病毒基因檢測。

（2）          如疑有子宮頸內頸病變， 則須作子宮頸內頸搔刮切片。

陰道鏡檢查

 

子宮頸癌的檢查首先便是要靠定期的子宮頸抹片檢查，子宮頸抹片檢查如果有異常，便需要做進一步的子宮頸陰道鏡檢查。甚麼是子宮頸陰道鏡檢查呢？陰道鏡是由德國漢堡大學一位婦產科醫師叫Hinselmann，在西元1925所設計而開始使用，至今已被歐、美、日等先進國家廣泛在採用。子宮頸陰道鏡是一種可以將子宮頸放大4 到 30 倍 的子宮頸檢查內視鏡。其實子宮頸若只靠肉眼觀察有時是很難將它檢查清楚的，可是子宮頸陰道鏡卻可以將小小的子宮頸放大到非常清楚的地步，子宮頸上如果有子 宮頸癌的細胞病變，或是有快要變成子宮頸癌的癌症前期細胞病變，都可以在子宮頸陰道鏡下早期發現。子宮頸抹片檢查對子宮頸癌或子宮頸癌前期病變的診斷並不 是萬能的，一般而言，子宮頸抹片檢查對子宮頸癌或子宮頸癌前期病變的診斷率約只有百分之七十左右，但是如果加上子宮頸陰道鏡檢查，那麼對子宮頸癌或子宮頸 癌前期病變的診斷率便可以達到約有百分之九十五左右，因此可以減低子宮頸抹片的偽陰性發生，所以為了提高子宮頸癌的早期診斷率，子宮頸陰道鏡檢查便顯得非 常重要了，因此是婦科醫師在臨床上早期診斷子宮頸癌不可或缺的精銳儀器。我舉一個例子，抹片檢查結果為ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undeterminde singnificance) 中約可發現20% 有上皮變異細胞 (Dysplasia , CIN) 以上的病變，於其中約有80% 為低度變性 (low grade dysplasia)，約有20%為高度變性 (high grade dysplasia)。這現象說明於抹片篩檢屬於ASCUS中也有上皮變異細胞 (CIN) 之存在，當抹片檢查為異常時，應在陰道鏡導引下做切片，以取得更有代表性的檢體， 以避免不正確的組織切法造成診斷上的錯誤。

 

陰道鏡除了幫助做檢查診斷外，現今子宮頸陰道鏡的發展，已進一步發展到有電視影像的陰道鏡， 同時也可使用電視系統提供更好的醫病溝通、 相片病歷紀錄、與教學之用， 因為有電視影像功能，所以病患在接受檢查時，也可以看到自己的疾病情形，所以病患對自己的疾病， 會有更充份的了解。傳統婦產科檢查，主要是靠醫師對病患的內診及視診，然後由醫師將病情說明給病人聽， 因為病人看不到自己的患處（例如：陰道或子宮頸等部位），所以病患對自己疾病的了解， 必 須經由醫師對患處的形容敘述，因此病患只能間接獲得對自己疾病的粗略印象，但是電視影像的陰道鏡設備可以克服這種傳統婦產科檢查的缺點。現今因電視影像陰 道鏡的發展，使病患對自己疾病的了解，可以經由電視影像直接顯示患處，可以和醫師同步觀察，有助於醫師對疾病的解釋、提高病人對自己疾病的接受度、及改善 醫病關係，例如病人對子宮頸疾病的嚴重程度，與治療後的改善效果， 病患都可經由電視影像患處的觀察，而可以得到充份的了解，而有助於檢查與治療成效及日後的追蹤。電視陰道鏡除了可以用在臨床醫療外， 因為有電視影像錄影功能， 所以在教學上亦有重要價值。 因婦產科門診病人的隱私需求，容易造成教學上的困擾與不便， 而此設備可以克服婦產科隱密的特殊性， 因此，此設備不僅可用在醫院臨床診斷治療，並可經由影像紀錄或錄影， 而提供良好的學校講堂教學教材。現今歐美不僅已廣泛使用於primary care ，同時並已成為婦產科醫院的評鑑基本設備之一。因此推廣抹片篩檢計劃，惟有細胞學篩檢、陰道鏡之分級、定位切片，以及正確的組織學判讀所組成的金三角，子宮頸癌的防治計劃才能落實而有效益。

不過在歐洲陰道鏡是婦科檢查的常規。在英美因醫療費用昂貴，陰道鏡只用在下生殖道細胞學檢查，懷疑有病變時。國內陰道鏡的使用，偏近美國的方式。以下介紹如何善用陰道鏡，以提高預防及治療婦癌疾病的效果。

 

哪些人需要接受子宮頸陰道鏡檢查呢？

臨床上被懷疑有罹患子宮頸癌、子宮頸癌前期病變、或是有子宮頸抹片不正常的人，就需要做進一步的陰道鏡檢查。

 

陰道鏡檢查方式與流程：

 

機器：有多種陰道鏡機器， 包括：Olympus、 Zeiss、 Leisegang  等。

 

檢查方法：婦女接受子宮頸陰道鏡檢查是完全不會痛的，亦不需要麻醉，檢查的方法與作子宮頸抹片檢查完全一樣，只是再加上使用陰道鏡來檢查子宮頸而已。

檢查前， 須先在初步觀察後， 以3% 到5% 的醋酸液沾染陰道及子宮頸表皮以幫助清除黏液及染色，這樣可以使得檢查結果更為準確，而整個檢查時間只需要三到五分鐘就可完成。醋酸液的效用只能維持一分鐘左右，所以如超檢查超過一分鐘， 則須再次以醋酸液沾染子宮頸。

檢查後， 須將觀察所見繪圖紀錄在病例上， 並將懷疑病變處標明出來， 如有作切片， 並須將切片處紀錄下來， 並將病變大小描素。如有數位印相機，或是電腦彩色繪圖機、連線，則可將陰道鏡所見， 以相片圖形印出存檔 。

 

陰道鏡之作用

因為在陰道鏡下我們可以將子宮頸癌前期病變或是子宮頸癌看的很清楚，所以在子宮頸陰道鏡下所做的子宮頸切片，可以很準確的選擇在有病灶的地方做切片，切片的組織再經由病理科醫師判讀診斷，這樣便可以增加子宮頸診斷的正確性。

 

一、子宮頸癌：

1.確定病變的範圍：侷限在子宮頸或有延伸到陰道，可提供治療方針的選擇。

2.選擇適當的位置做切片：找出最不正確或有懷疑的位置做切片，避免隨意做4-6個切片，且可減少不必要的子宮頸圓錐切除。

3.輔助癌前期病變的治療：在陰道鏡的指引下，使用刀片、鎢絲電圈（LEEP）或二氧化碳雷射做局部治療或圓錐切片時，陰道鏡可發揮顯微手術的效用，可達到更好的治療效果。

4.評估新輔助性化學治療效果：可藉由陰道鏡檢比較化學治療前後的腫瘤體積大小變化，表面規則性、血管特徵、塗染醋酸的特性來判斷其效果，以決定後續治療方針。

5.評估放射線治療效果：接受放射線治療大約3000rads時，及結束後可分別做陰道鏡檢查來判斷其效果，以決定後續治療方針。

6.任何結束治療後的追蹤：一但又有不正常抹片出現，陰道鏡檢及適當切片是決定追加治療的利器。

 

二、陰道癌及外陰癌：

1.    確定病變的範圍，做適當位置的切片。

2.    輔助癌前期病變的治療。

3.    評估放射線治療（或合併化學治療）的效果。

4.    治療後追蹤。

 

三、子宮內膜癌及子宮惡性肉瘤：

 協助鑑別診斷：當抹片報告為腺癌細胞時，可藉由陰道鏡及切片協助判斷是子宮頸腺癌或子宮內膜癌（或有合併子宮頸侵犯）甚或轉移性癌（例：可藉由陰道鏡及切片協助判斷視為子宮頸息肉、子宮頸癌、子宮肌瘤娩出或子宮惡性肉瘤娩出）。

 

四、絨毛膜癌：

若陰道有病變，應做陰道鏡以鑑別診斷是否為陰道轉移或其它疾病，不可冒然做切片，以免不必要的大出血。

 

五、懷孕期間合併子宮頸病變：

減少子宮頸圓錐狀切除：若有不正常抹片，經陰道鏡檢查（合併切片）後，判斷病變不會超過子宮頸原位癌時，可密切追蹤，並等候生產後六週在做治療。

 

陰道鏡新國際分類和術語解釋 (1991年)：

（1）        satisfactory

（2）        unsatisfactory。

 

正常陰道鏡所見分為

（1）          圓柱上皮(Columnar epithelium)、

（2）          鱗狀上皮(Squamous epithelium)、及

（3）          移形帶(Transformation Zone)。

 

異常陰道鏡所見可分為

（1）          醋酸塗後白色上皮(Acetowhite epethelium)、

（2）          點狀構造（Punctation）、

（3）          鑲嵌狀構造（Mosaic）、

（4）          不正常血管（Atypical vessela）。

（5）          角化上皮（Leukoplakia）為醋酸塗抹前已成白色。

（6）          乳頭狀濕疣（Condyloma accuminata）

 

另外其他各種所見可分為陰道鏡下懷疑為侵潤性癌症。

 

一般子宮頸上皮變異細胞的陰道鏡下表現：

n       CIN I：塗醋酸後，呈現薄的白色上皮，病變之處界縣清楚，於子宮頸口右上唇有很薄的點狀及鑲嵌狀變化。

n       CIN II：為中等度之異形上皮（CIN II,HSIL），期表面呈現醋酸後較厚的白色變化，病變之處界線清楚，有明顯點狀之鑲嵌狀變化。

n       CIN III：於子宮外頸口左下部，塗醋酸後出現很後的白色上皮及很清楚的鑲嵌狀變化，病變之處界線非常清楚，為典型的嚴重異形上皮及零期癌症之特殊所見。

n       零期癌症：其上皮呈現醋酸後較厚白斑角化變化及點狀構造，病變之界線清楚。。染色質分佈均勻，呈細顆粒狀。

n       子宮頸癌（Cervical squamous carcinoma）：子宮頸癌表面呈現分佈不正常且粗大的血管變化，其表面出現厚且凹凸不平的白色角化上皮，且病變之界線不清楚。

 

此外也有根據陰道鏡下所見， 來評估其嚴重程度， 並以分數來預估其癌前期癌化階段 (見附表)。總之， 如果陰道鏡下有任何懷疑的病變發現， 都必須做陰道鏡下的直接切片， 然後由病理醫師在顯微鏡下做細胞組織判讀。

陰道鏡切片結果的處理流程：

 

於抹片檢查結果診斷為ASCUS以上不正常細胞時，可做近一步組織切片檢查。

1.  Satisfactory： 如陰道鏡檢查屬滿意者（Satisfactory），即可在陰道鏡下進行切片及子宮內頸搔刮取樣。

2.  Unsatisfactory： 如陰道鏡檢查屬不滿意者（Unsatisfactory），或子宮頸切片與抹片結果有明顯差距者，需接受子宮頸錐型切片：Knife conization,  LEEP (Loop Electrical Excisional Procedure) , Laser conization及子宮內頸搔刮取樣 (endocervical curretage)。

3.  AGCUS陰道鏡檢查如屬正常，則尚需接受分段式子宮內膜搔刮取樣（Fractional D＆C）。

 

於做組織切片之前，為了能夠準確採取樣本，我們使用3%－5% 醋酸塗於表面，再使用陰道鏡觀察， 因為有病變之處會出現特殊變化 (如上面所述)， 所以於確定有不正常組織之地方，可以使用組織切片器械，做標靶取樣（Target Biopsy）。

 

子宮頸上皮內贅瘤(或稱子宮頸癌前期 - CIN）的診斷：

 

子宮頸上皮內贅瘤 (子宮頸癌前期- CIN）的的診斷， 要靠子宮頸抹片檢查， 如有異常， 則需進一部做陰道鏡檢查與人類乳禿狀病毒檢驗， 如發現有病變地方， 就需做直接性的子宮頸切片(directed biopsy) 與內頸採樣 (，endocervical sampling or ECC)， 當懷疑有子宮頸顯微癌細胞輕犯可能時 (microinvasive invasion )， 就要進一部做子宮頸圓錐切片來判斷了。 進來也有廣為大家接受的 see and treat 方式來合併診斷與治療， 對於抹片有問題的病例， 當接受陰道鏡檢查發現有病變的地方， 就直接採行做LEEP 切片方式來統合第一次切片與圓錐切片， 這種新的方式，很盛行於英國、 歐聯、與澳洲。

 

子宮頸上皮內贅瘤的確定診斷並不容易，有時會發現有抹片與陰道鏡以及病理組織不相符合的現象 (discrepancy) ， 一般認為切片後的組織學診斷是確定的診斷， 但在臨床實務上，切片陰道鏡檢下切片，圓錐行切片及子宮切除標本的病理診斷間，其不一致性相當高，所以最終診斷仍需依據婦科醫師的臨床綜合判斷， 尤其侵襲性癌如果沒有診斷出來而當做CIN來治療， 則會延誤病情， 我們曾報告過有4例 臨床醫師懷疑有侵襲癌的可能， 但是抹片、切片報告， 圓錐切片病理報告、ECC、與子宮切除下來的最終組織結果都是 CIN III， 但是追蹤一年後在陰道盲端都發生有侵襲癌復發， 重新複檢以前的病理切片， 結果其中三例在圓錐切片檢體增加的切片slide中發現有侵襲細胞的存在。　一般子宮頸圓錐切片的檢體要切10-100 片的slide 組織玻片， 作為病理判讀， 如果某醫院的圓錐切片檢體只切8-10 片的slide 組織玻片， 那麼這種病理判讀診斷失誤的機會自然就增加很多， 此外因為多次的子宮頸切片也可能會干擾對於是否有顯微侵襲癌病變深度與寬度的判斷， 所以診斷 CIN 與顯微侵襲癌病變需要時時謹慎。

 

總之， 最重要的是 CIN 的診斷千萬不能採行傳統盲目式的 punch biopsy， 或是 Fractional D&C； CIN 與與顯微侵襲癌的診斷方法要統合抹片檢查、陰道鏡檢查、人類乳突狀病毒檢驗、以及組織切片檢查等方法來綜合判斷，不可偏一。

 

舊的婦產科教材有針對CIN 的診斷治療嚐試要設定固定式的流程圖表 (schema) 來引導教育醫師來如何處置， 但現今已經多棄置不採用， 主要是因為這整個過程變化多端， 很困難以定型化說明， 同時此類流程圖多流於過於繁細複雜， 因此對於子宮頸癌前期 - CIN的診斷需要需要了解上述個方法並融會貫通才是根本之道。

 

子宮頸上皮內贅瘤 (CIN) 的治療敘述於後：

 

子宮頸上皮內贅瘤的處理大致可分為除去（ablation）和切除（excision）兩種方式，前者如冷凍法（cryotherapy），電燒法（electrodiathermy），雷射法（laser vaporization）；後者如雷射轉換區切除（transformation zoneexcisionLEEP/LLETZ，圓錐行切除術（conization）及子宮切除。

如果診斷患有子宮頸癌前期，一般而言，只需要將病灶處局部切除就可以 (圓錐切片conization)，子宮頸癌前期可分為輕度、中度、與重度等三個階段，重度子宮頸癌前期就是俗稱的子宮頸癌零期，子宮頸癌前期的治療需要在下做子宮頸圓錐狀切片，完整切除整個病灶，這樣不僅可以再做一次正確的診斷，也可以有治療效果，當然最重要的是需要和醫師密切配合。

 

除去法（ablation）的施行條件為：（1）在抹片、陰道鏡、切片及子宮內頸搔刮下無侵襲性癌的證據；（2）並灶位於外子宮頸（ectocervix），且完全可以看見；（3）沒有內子宮頸（endocervix）的侵犯。治療的深度是成功與否的重要因素，破壞深度達3mm可治癒95%的病人，但臨床上一般建議深度達5mm較適當。切除法的好處是有檢體可供病理診斷，以評估治療的邊緣（margin）是否乾淨（free），及排除侵襲癌的可能。 一般術前抹片、陰道鏡及切片結果與錐狀切除術的符合率約為60%，故目前針對較嚴重的上皮內贅瘤（CIN II, III），一般建議採切除治療，以避免治療不足（undertreament）。

 

在重度CIN的處理上，陰道鏡導引的雷射手術或電熱圈切除術足以有效治療95%以上的病案。陰道鏡同時可以在下生殖道癌症預防之民眾教育上發揮功能。我們將建議在全國推廣抹片篩檢計劃以防治子宮頸癌的計劃中，必須同時推行陰道鏡運用之訓練。

 

 

治療方法： 包括圓錐手術、破壞性手術， 以下列分別介紹各種治療方式：

1.          冷凍法（Cryosurgical Freezer）：利用CO2（液體碳）超低溫，（攝氏零下50℃），瞬間冷凍使病變組織壞死，達到最有效治療效果，適用於慢性子宮頸炎，子宮頸糜爛，子宮頸異形上皮細胞病變（CIN I, LSIL），癒合時間平均約6－8週內。施行冷凍法需符合下列條件（1）CIN, grade1-2，（2）小病灶，（3）僅位在子宮頸處，（4）子宮內頸刮搔為陰性，（5）切片無子宮內頸腺體的侵犯。 於冷凍手術治療約2－3分鐘後，使它解凍取下探頭。一般採用double-freeze方式，冷凍的範圍需達探頭尖端側邊5mm以上。治療後較多子宮頸狹窄（cervix stenosis）的併發症。有時需要做1－3次才能完全治癒。要使用冷凍手術治療時，需選擇子宮頸外口病灶範圍不太大，且表面需平坦的病例比較好。於治療後，鱗狀柱狀上皮接合部（S.C.J）會往內移到內頸部，需要特別注意，因S.C.J是子宮頸癌好發部位， 所以於治癒後每年做一次抹片檢查時，需注意做內頸部取樣，避免有漏網之魚發生。

2.          電燒法：治療深度可達1cm，對於CIN I, II效果很完全，對於CIN III則有13%左右失敗率，治療時有時會很痛，故需全身或局部麻醉，治療後較多纖維化（fibrosis）的情形，但一般不影響受孕機會及懷孕過程。

3.          雷射法：二氧化碳（CO2）雷射應用於婦產科上，主要是利用其高度集中性及精確性的光子所俱有能量之特性，使組織細胞中水分沸騰而蒸發及至死亡，達到切割溶化、小血管凝固、止血之功能， 因此是治療子宮頸癌嚴重異位上皮及原位癌（零期癌）很好的方法。雷射法可分vaporization, transformation zone excision及conization三種方式。失敗率約5%左右，破壞深度多在5-7mm之間。跟電燒法一樣，有glandular involvement病不會影響治療成功率。此治療在陰道受侵犯（vaginal involvement）時特別有用處，因陰道上皮無腺體凹陷，破壞深度達2-3mm即可。缺點是儀器昂貴且須有防護措施。

4.          高頻率電波手術刀器械 Loop Electrosurgical Instrument（LLETZ/LEEP）：高頻率電波手術刀（LEEP）利用高電波手術刀做環狀電極錐狀切除，安全且快又少量出血，手術時間大約只需要10分鐘，手術治癒後，對患者的生活品質不受影響， 同時因治療簡單、成本低，在門診就可做，且可提供病理診斷。LEEP由電極尖端發出3.8MHZ之高頻率電波於接觸身體組織後，產生高熱以達到切割與凝固止血的效果，對鄰近組織傷害小。於嚴重異形上皮及零期癌症（CIN II－III HSIL）時，我們可以使用高頻率電波環狀電極手術刀做大型線子宮頸錐狀切除，提供診斷及治療之用。如果1970是冷凍療法的年代，1980是雷射療法，那麼1990將是LEEP的年代，有些國家甚至採行 LEEP的 ”see and treat” 治療方式， 可以減少門診往返的困擾。

5.          錐狀切除：包括cold knife conization, laser conization及LEEP conization三種，在較大病灶，不滿意的陰道鏡檢查抹片和陰道鏡檢查結果不一致（相差2grade以上），子宮頸搔刮有病變或懷疑有microinvasin時，需施行圓錐形切除。手術出血級術後子宮頸狹窄，與錐形切除的長度有關。切除的高度及侷限於子宮內頸的病灶，是術後子宮頸狹窄的重要因素。關於positive conemargin（特別是positive endocervical cone margin）的處理，至今仍莫衷一是。 positive cone margin會增加residual disease 或treatment failure 的機會，建議進一步切除治療。相反的 one margin status與residual disease 或recurrence無關。不正常的抹片追蹤，是較重要的預後因子，而錐狀切除後，應例行做子宮內頸刮搔術（ECC）。

6.          子宮切除：在cancer phobia的病人，有其他婦科理由（如：肌瘤、子宮拖垂等），positive cone margin而病人不想在生育等情形下，可施行子宮切除，但需提醒病人開完到後仍有0.3-0.4% invasive cancer的機會，仍需門診定期追蹤檢查。

   

因患CIN的患者，常是年輕有生育能力的女性，故治療對fertility及pregnancy outcome的影響值得注意。 冷刀錐狀切除會降低fertility及增加second trimester abortion, preterm delivery和low-birth-weight infant的機會。而laser conization會增加low-birth-weight infant的機會。至於laser vaporization、LEEP cryotherapy、diathermy cautery則無影響。

 

CIN的治療成功率，不論是ablation或excision都可達95%。因傷口復原期的正常發炎反應會影響抹片判讀，故治療後的第一次抹片追蹤，應至少在三個月後，經過2-3次正常的抹片檢查（每四到六個月做一次），病人可回歸每年一次的例行抹片檢查。針對CIN的保守治療，在治療後的八年內可減少侵襲性癌的機會達95%，但即使長期小心追蹤，這些婦女罹患侵襲癌的機會仍是一般人的五倍，故建議治療後至少追蹤十年。

 

 

根據陰道鏡切片病理分期結果，處置方式分別說明如下

1.       輕度子宮頸上皮變異細胞、 或稱輕度子宮頸上皮內腫瘤 (CIN I、或Koilocytic atypia)

如有輕度不正常細胞的出現， 如 CIN I、或Koilocytic atypia，可以使用高頻電刀切割法 (LEEP) 將子宮頸做部分錐狀切除及子宮內頸搔刮取樣，此方法既方便又經濟，只在子宮頸旁做局部麻醉，手術時間又短，而且又可以獲得組織檢體做病理檢查，同時達到診斷與根治兩種目的。

可是此類病灶也有恢復正常的機會，所以可以不進一步處理，只要使用抗生素治療來去除發炎因素以後，而以抹片作為追蹤，每三個月至六個月重做一次一次抹片檢查與陰道鏡，看是否需再近一步處置。。

 

2.       高度子宮頸上皮變異細胞、 或稱高度子宮頸上皮內腫瘤( CIN II 、 CIN III)

於組織切片檢查結果發現有高度變異細胞懷疑時（CIN II; CIN III, or suspicion of microinvasive cancer）則需近一步做錐體組織切片檢查、 以及子宮頸內頸採樣切片。目前以使用大型高頻電刀線圈將子宮頸做錐狀切除較常被使用，因為同時可以達到診斷與治療兩種目的，當然也可以使用刀片切除療法、 或雷射切除療法， 對於如有較大的子宮頸病杜，則建議使用刀片切除療法或雷射切除療法較好， 使用高頻電刀線圈時，要特別注意避免高熱效應而造成組織燒焦進而影響病理判讀。子宮頸圓錐切除後， 後續的全子宮切除並不增加其存活機率。若錐形切片的邊緣仍殘留病灶，可再施行子宮頸錐形切除手術或追蹤、 或是才施行全子宮切除。

施行全子宮切除的條件有:

1.           錐形切片的邊緣仍殘留病灶時， 

2.           診斷仍有差異 (discrepancy) 且懷疑有顯微侵襲病變可能時 ，

3.           有顯微侵襲病變時 (microinvasive cancer)，

4.           不在生育(Complete family) 且為大於50歲的不易追蹤之婦女 (poor follow-up)。

5.           或是伴有其他須切除子宮之腫瘤時， 如 Leiomyoma, adenomyosis, endometrial cancer 等。 

 

當然對於 CIN II， 也可以採用鐳射部份氣化治療(Laser ablation)、冷凍治療 (cryotherapy)、或是(electrocauterization)等， 但是對於高度子宮頸上皮變異細胞 (CIN III)、 尤其是如懷疑有侵襲病變可能時 (suspicion of microinvasive cancer or invasion)， 則盡量採用刀片錐體切除法、高頻電刀線圈錐體切除法、或雷射錐體切除法， 印為這樣才可以獲得組織檢體做進一部病理檢查。

 

3.       Adenocarcinoma in situ of the cervix：

如病人已停經或不想再生小孩，雖然錐形切片的邊緣沒有殘留病灶，仍建議做全子宮切除手術。若錐形切片的邊緣仍殘留病灶者則必須再施行子宮頸錐形切除手術。若病人希望保留子宮，則錐狀切除邊緣乾淨，且子宮內頸刮搔陰性可能為適當治療。若病人不想接受子宮切除，則cold knife conization是比LLETZ較適當的治療方式。

 

4.       Stage Ia1

Stage Ia1 的診斷要靠子宮頸錐形切片而非局部切片（punch biopsy）。錐形切片最好使用標本邊緣不會有燒灼痕跡的方法（如用刀片）較理想。標本必須有做系統的檢視。若發現有早期侵犯的病灶，必須要做連續切片來確定最大侵犯深度、病灶的寬度、以及是否有淋巴血管侵犯（LVS: lymphatic vascular space invasion）。對於Stage Ia1 的子宮頸上皮細胞癌、單純子宮切除、或是錐形切片(邊緣沒有腫瘤侵犯) 就可達到幾乎100%的治癒率。選擇要做子宮切除或是子宮頸錐形切片，則視是否要保留生育能力而定，若Stage Ia1 的子宮頸上皮細胞癌發現有淋巴血管侵犯，可施行根除性子宮切除（Radical Hysterectomy）或第二型子宮切除 (Modified Radical Hysterectomy)或全子宮切除（Total Hysterectomy）合併骨盆腔淋巴切除。

 

5.       Stage Ia2

Stage Ia2的病人，施行根除性子宮切除或第二型子宮切除子宮切除術 (Modified Radical Hysterectomy)合併骨盆腔淋巴切除。

 

6.       Stage Ib1 或IIA

Stage Ib1 或IIa的子宮頸癌，應行根除性子宮切除合併骨盆淋巴結摘除術、或是直接接受放射治療，兩者療效差不多。Stage Ib 或IIa的放射治療應包括體外照射（Teletherapy）和腔內近接放射治療（Brachytherapy）。

   

 

7.       Stage Ib2

Stage Ib2，腫瘤體積相當大的病例，單獨靠放射治療， 有時對腫瘤控制不好，因此可以先給予化學治療， 然後加子宮根除術及骨盆腔淋巴結切除， 或是在放射治療時併同給予化學治療。

有一些因子如淋巴結轉移、較大的病灶（＞4㎝）、病灶侵犯深度較深、較差的病理組織型態、以及淋巴血管侵犯（LVSI）等，均被認為是屬於預後教差的危險因子。

 

對於根除性子宮切除手術， 如手術後標本邊緣安全距離不足或病灶未切除乾淨的病例，術後可以補行放射治療，可減少骨盆腔內復發。 根 除性子宮切除後若病理切片發現有淋巴結轉移，術候則應補追加放射治療可減少骨盆腔內復發，如僅有一顆淋巴結轉移，則可以再手術後追加化學治療以減少復發。 如術後發現有子宮旁組織轉移，則應補追加放射治療與化學治療，對於那些因術前未被診斷出來、而當作良性疾病而施行單純子宮切除的子宮頸癌病例，也應追加放 射治療、或施行子宮旁組織切除（parametrectomay）和骨盆淋巴切除。

懷孕合併子宮頸癌婦女的預後較非懷孕婦女的為差。但Stage Ia與Ib1的病人可以延後 2-4 週時間治療，待胎兒有足夠存活能力再施行治療。

子宮頸癌治療後，不論原來是何種細胞型態或分期，給予女性荷爾蒙補充正常性生活並無特殊禁忌。

 

 

1994年FIGO提出新的子宮頸癌分期方法（International Federation of Gynecologists and Obstetricians）。

 

Stage Ia1子宮頸癌

子宮頸癌異常細胞在子宮頸上皮有基底層破損侵犯， 但是輕犯基底層下之stroma 深度不超過 3 mm， 且寬度不超過 7 mm。

 

Stage Ia2子宮頸癌

子宮頸癌異常細胞在子宮頸上皮有基底層破損侵犯， 但是輕犯基底層下之stroma 深度介於 3-5 mm， 且寬度不超過 7 mm。

 

Stage Ib1子宮頸癌

子宮頸癌異常細胞在子宮頸上皮有基底層破損侵犯， 但是輕犯基底層下之stroma 深度超過 3 mm， 或寬度超過 7 mm。 但是子宮頸癌腫瘤僅限於子宮頸、 同時體積小於 4 公分。

 

Stage Ib2子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤雖僅限於子宮頸、 但是體積大於 4 公分。

 

Stage IIa子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時侵犯陰道上三分之二。

 

Stage IIb子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時侵犯子宮頸旁組織內側。

 

Stage IIIa子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時侵犯陰道下三分之二。

 

Stage IIIb子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時侵犯子宮頸旁組織外側並侵犯到骨盆壁。

 

Stage IVa子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時侵犯膀胱或直腸。

 

Stage IVb子宮頸癌

子宮頸癌腫瘤除了在子宮頸外、 同時有遠處轉移。

衛教說明

 

如何預防子宮頸癌？

曾有過性經驗的婦女，一生都有罹患子宮頸癌的可能；因此，只要是有過性經驗的婦女，不論年齡大小，每年都應定期接受一次子宮頸抹片檢查，

花六分鐘時間做子宮頸抹片檢查，就可以及早發現子宮頸癌前期病變，及時治療。方法是以小木棒或小刷子在子宮頸上，輕輕刮取 少量細胞，來檢測子宮頸細胞是否正常。整個採樣過程通常不超過半分鐘，同時病人均不會感到疼痛或不適，是非常簡單輕鬆的篩檢手續。子宮頸抹片可以在各地衛 生所或婦產科醫院檢查，做抹片檢查之前，請避免：盆浴、清洗陰道、塞藥、房事，以免影響診斷。

 

子宮頸癌的症狀：

子宮頸癌分為零期、一期、二期、三期和四期。早期的子宮頸癌都是沒有症狀的， 如 有症狀都出現第一期以上。晚期的子宮頸癌症狀包括不正常的陰道出血及帶血分泌物，這些不正常的出血包括行房後出血及停經後的出血。通常，婦女只要見到異常 出血，多會自行就醫。但治癒率最高的原位癌甚至原位癌之前的上皮內病變、以及早期的子宮頸癌，卻毫無症狀，唯有依靠子宮頸抹片檢查方能測之。所以婦女朋友 們一定要定期做子宮頸抹片。零期子宮頸癌的治癒率幾乎可以達到100%的。

 

什麼人較容易罹患子宮頸癌？

只要有性經驗的婦女，即有罹患子宮頸癌的可能性。其中性經驗較早開始（如十七歲以前），性伴侶較多或曾罹患性病的婦女、 以及罹患感染人類乳禿狀病毒的婦女，都是屬於子宮頸癌的高危險群，而吸煙女性患病的機率也高於4未吸煙者。其次，如果一位婦女的男性性伴侶曾感染性病或性伴侶眾多，甚至曾有過罹患子宮頸癌或原位癌的性伴侶，那麼帶給這位婦女罹患子宮頸癌的機率也將增高。

 

如何面對Pap smear 假陰性所衍生的問題：

造成子宮頸抹片的假陰性（false－Negative）比例約有30－40%。1994年ACOG更指出造成篩檢不正確的主要原因有三個：

（一）採樣失誤（Sampling Errors）；

（二）判讀失誤（Evaluation Errors）；

（三）某些子宮頸癌相當難以用子宮頸抹片偵測出、或因發病迅速而無法及時篩檢， 這是無法避免的。

 

因此，在做抹片時，宜注意：

（一）病人在月經期間，有陰道炎，白帶多或性生活24小時以內都應避免做篩檢。

（二）取樣時要位置（Transformation Zone）與塗片都正確，固定確實。

（三）要告知假陰性的可能性，並請病人按時追蹤，以期「早期診斷、早期治療」。