子宮頸癌篩檢及治療共識

　 　 子 宮 頸 癌 是 台 灣 婦 女 排 名 第一 的 惡 性 腫 瘤，根 據 台 灣 衛 生 署 統 計 報 告每 年 台 灣 約 有 2000 例 新 的子 宮 頸 癌 病 患，約 950 人 會 死 於 子 宮 頸 癌 。 以 全 世界 來 看 ， 子 宮 頸 癌僅 次 於 乳 癌 ， 為 發 生 率 最 高 ， 死 亡 病 例最 多 的 惡 性 腫 瘤 。 全 世 界 每 年 會 有 471,000 個 新 病 例 被 診 斷 出 來 。 大 部 分 的病 人 多 發 生 於 衛 生 與 經 濟 條 件 較 差 的 開 發 中或 工 業 國 家 。

　 　 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 與 一 些 癌 症 前 期 的 子 宮 頸 病 變 均 已 被 發現 和人 類 乳 突 病 毒 (HPV, Human Papilloma Virus) 有 重 大 的 關 聯。 研 究 也 發 現 ， 大 部 分 的 侵 犯 性 子 宮 頸 癌 是 從 子 宮 頸 癌 前 期 病 變 (Preinvasive Lesion) 慢 慢 長 時 間 演進 而 成 的 。 而 在 這 段 時 間 內 ， 子 宮 頸 抹 片 檢 查 可以 相 當 有 效 的 偵 測 到 這 些 異 常 的 細 胞 。 若 要 考 慮 到 將 來 的 生 育 能 力 而 保 留 子 宮 ， 我 們 也 可 以有效 的 掌 握 與 治 療 這 些 早 期 病 變 。

　 　 目 前 有 關 子 宮 頸 癌 的 治 療 方 針 與 治 療 後 生 活 品 質 的 問 題 仍然 有 待 研 究 解 決 。 對 子 宮 頸 癌 前 病 變 以 及 早 期 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 ， 主 要 的 關 鍵 在 : 如 何 制 定 治 療 的 範 圍 ， 病 理 和 臨 床 治 療 指 標 的 探 討 ， 以 及 如 何 選 擇 最恰當 的 治 療 模 式 。 至 於 較 晚 期 的 病 例 ， 問 題 重 點 在 : 什 麼 是 最 適 當的 放 射 治 療 技 術 ， 化 學 治 療 或 合 併 多 種 治 療 方 法 的 療 效 評 估 ， 復 發 病 灶 的 補救 治 療 之 療 效 與 併發 症 的 評 估 ， 以 及 緩 解 性 療 法 (Palliative therapy) 的 探 討。

篩 檢 (Screening)

　 　 子 宮 頸 上 皮 細 胞 癌 是 一 種 很 適 合 篩 檢 的 疾 病 ， 因 為 它 的 癌症 前 期 階段 相 當 長 ， 可 以 有 充 分 的 時 間 篩 檢 。 子 宮 頸 抹 片 對 於 減 少 因 侵 犯 性 癌 症 引 起 的 死 亡 與病 痛 有 相 當 的 成 效 。 雖 然 子 宮 頸 抹 片 篩 檢 的 優 點 多 ， 可 是仍 然 有 許 多 台 灣 婦 女 並 未 接 受 過 子 宮頸 抹 片 ， 或 是 沒 有 定 期 做 抹 片 ， 需加 強 宣 導 子 宮 頸 抹 片 的 重 要 性 。

　 　 為 將 子 宮 頸 抹 片 結 果 標 準 化 ， 在 1991 年 Bethesda System 經 過 重 新 修 定 (表一)。 修 訂 後 的 Bethesda System 可 評 估 抹 片 標 本 是 否 適 當 (Adequacy)，使用 診斷 命 名 分 類 ， 並 對 一 些 抹 片 結 果 做 進 一 步 的 處 置 建 議 。 判 定 抹 片 標 本 是 否 適 量 並 適 合 判 讀是 很 重 要 的 前 提 。 有 許 多 子 宮 頸 癌 的 病 例 如 果 回 溯 其 當 初 的 子 宮 頸 抹 片 標 本 時 會 發 現 很 多 都有 檢 體 不 足 ， 或 抹 片 品 質不 佳 的 現 象 ， 以 至 於 當 初 並 沒 有 被 篩 檢 出 來 。 造 成 抹 片 品 質 不 佳 的 原因有 很 多 ， 最 主 要 的 原 因 有 : 細 胞 太 少 ， 抹 片 固 定 不 良 。 其 它 如 沒有取 得 轉 換 區 (Transformation zone) 的 標 本 ， 大 量 的 血 跡 污 染 ，或 是 發 炎 細 胞太 多 引 起 判 讀 的 困 難 等 等 。

　 　 與 1940 年 剛 發 展 出 來 的 時 候比 較 ， 子 宮 頸 抹 片 的 方 法 以 及 抹 片 標 本的 判 讀 與 處 置 改 變 並 不 多 。 雖 然 抹 片 是 癌 症 前 期 病 變 很好 的 篩 檢 工 具 ，單 做 一 次 抹 片 會 有 20% 左 右 的 偽 陰 性 比 例 (False Negative Rate) 。 這 其 中 的 一 半 是 因 為 抹 片 取 樣 檢 體 不 足 或 抹片 品 質 不 佳 ， 而 另 一 半 則 是 判 讀 錯 誤 ，沒 有 辨 認 出 異 常 的 細 胞 。 作 抹 片 的 時 候 應 該 同 時 做 仔 細的 內 診 ， 如 果 有肉 眼 可 見 的 病 灶 ， 應 該 要 加 以 切 片 。 為 提 高 抹 片 取 樣 的 標 本 量 與 正 確 的取 樣 位置 ， 目 前 已 發 展 出 許 多 取 樣 工 具 (例 如 spatula, endocervical brush, broom, cotton swab 等) 。目 前 仍 有 些 有 關 抹 片 收 集 ， 處 理 與 保 存 方 法 的 研 究 正 在 進行 ， 期 望 改 進 抹 片 的 品 質 ， 提 高 辨 視的 正 確 率 。 1995 年 秋 天 ， 美 國 藥 品 與食 品 管 理 局 (FDA) 核 准 了 兩 種 自 動 化 判 讀 儀 器 ， 此 等 儀 器 可 作 為 抹 片 品 質 管理 用 。至 於 用 機 器 看 片 來 作 為 初 審 判 讀 在 正 確 性 與 經 濟 效 益 上 是 否 可 行 仍有 待 評 估 。 目 前 不 建 議 作 為第 一 線 篩 檢 工 具 。

　 　 1988 年 美 國 婦 癌 專 家 曾 建 議， 對 於 18 歲 以 上 ， 或 已 有 性 行 為 的 女 性 均 應 每 年 接 受 子 宮 頸 抹 片檢 查 與 骨 盆 腔 內 診 。 連 續 3 次 抹 片 正 常 後 ， 抹 片 的間 隔 時 間 可 以 延長 。 1995 年 美 國 婦 產 科 學 會 American Collage of Obstetricians and Gynecologists 建 議 ， 有 一 項 以 上 危 險 因 子 的 婦 女 (危 險 因 子 包 括 ： 愛 滋 病 毒 HIV 或 人 類 乳 突病 毒 HPV 感 染 ， 過 去 有 子 宮 頸 Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion ， 本 人 或 其 配 偶 性 對 象 複 雜 者) ， 須 每 年 做 一 次 抹 片 。 65 歲 以 上 仍 須 繼 續抹 片 。 台 灣 是 子 宮 頸 癌 好 發 國 家 ， 有 性 行 為 的 婦 女 ， 無論 有 無 危 險 因 子 ， 均 應 每 年 接 受 抹 片 檢查 。

預 防 (Prevention)

　 　 首 要 的 預 防 工 作 是 預 防 人 類 乳 突 病 毒 (HPV) 的 感 染 ， 包 括 ： ( 1 ) 教 育 全 民 及 性 對 象 複 雜 的 男女 ， 讓 他 們 了 解 到 ， 會 經 由 性 行 為 傳 染 的 人 類 乳 突 病 毒 與 子 宮 頸 上 皮 內 腫 瘤 及 侵 犯 性 子 宮 頸癌 之 間 有 密 切 的 關 聯 。 ( 2 ) 勸 導 勿 太 早 有 性 生 活 。 ( 3 ) 發 展 出 有 效 的 陰 道 殺 菌 劑 與 抗 病 毒 劑 。 至 於 戴 保 險 套 或 使 用 子 宮帽 是否 可 以 預 防 人 類 乳 突 病 毒 的 傳 染 尚 無 定 論 ， 但 對 於 無 論 本 人 或 配 偶 性 對 象複 雜 者 仍 可 考 慮使 用 此 等 阻 隔 性 的 避 孕 工 具 。 ( 4 ) 研 製 有 效 的 抗 病 毒 劑 來 治 療已 感 染 上 人 類 乳 突 病 毒 的 宿 主 細 胞 ， 或 是預 防 人 類 乳 突 病 毒 中 E6 ， E7 致 癌 基 因 的 誘 癌 作 用 ( Transformation )。 ( 5 ) 發 展 出 有 效 的 人 類 乳 突 病 毒 疫 苗 ， 預 防 感 染 。 ( 6 ) 發 展 被 動 免 疫 疫 苗 ， 以 防 止 人 類 乳 突 病 毒 感 染 繼 續 惡 化 。

　 　 其 他 預 防 工 作 包 括 : ( 1 ) 提昇 癌 症 前 期 病 變 的 篩 檢 敏 感 度 (Sensitivity) 與 特 異 性 (Specificity) 。 ( 2 ) 針 對 目 前 未 受 篩 檢的 婦 女 ， 加 強 宣 導 教 育 。

異 常 抹 片 的 處 置 (LGSIL, HGSIL, ASCUS, AGCUS)：

　 　 LGSIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion), HGSIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion), ASCUS (Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance) 及 AGCUS (Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance) 當施 行 陰 道 鏡 檢 查 。 如 陰 道 鏡 檢 查 屬 滿 意 者 (Satisfactory) ， 即 可在 陰 道 鏡 下 進 行 切 片及 子 宮 內 頸 搔 刮 取 樣 。 如 陰 道 鏡 檢 查 屬 不 滿 意 者 (Unsatisfactory)，或 子 宮 頸切 片 與 抹 片 結 果 有 明 顯 差 距 者 ， 須 接 受 子 宮 頸 錐 形 切 片 (Knife, LEEP: Loop Electrical Excisional Procedure, Laser) 及子 宮 內 頸 搔 刮 取 樣 。 LGSIL 和 ASCUS 在陰 道 鏡 下 進 行 切 片 及 子 宮 內 頸 搔 刮 取 樣 ， 如 切 片 結 果 為 輕度 子 宮 頸 上 皮 內 腫 瘤 則 可 每 三 個 月 至六 個 月 做 抹 片 追 蹤 。 AGCUS 陰 道 鏡 檢 查 如 屬 正 常 ， 尚 須 接 受 分 段式 子 宮 內 膜 搔 刮 取 樣 (Fractional D&C)。

輕 度 子 宮 頸 上 皮 內腫 瘤 的 處 置 方 案 (CIN 1)：

　 　 此 類 病 灶 有 恢 復 正 常 的 機 會 ， 可 不 進 一 步 處 理 ， 而 以 抹 片作 為 追 蹤 ，每 三 個 月 至 六 個 月 做 一 次 。

中 度 子 宮 頸 上 皮 內腫 瘤 的 處 置 方 案 (CIN 2)：

　 　 可 以 作 局 部 性 治 療 ， 包 括 : 鐳射 部 份 氣 化 治 療 (Laser Ablation) ， 電 圈 部 份 切 除 治 療 (LEEP) 和 子 宮 頸 錐 形 切 除 (Conization)。

重 度 子 宮 頸 上 皮 內腫 瘤 的 處 置 方 案 (CIN 3)：

　 　 一 般 可 施 行 治 療 性 的 子 宮 頸 錐 形 切 除 手 術 (包 括 Knife, Laser, LEEP)。後 續 的 全 子 宮切 除 並 不 增 加 其 存 活 機 率 。 若 錐 形 切 片 的 邊 緣 仍 殘 留 病 灶 ， 可 再 施 行 子 宮 頸 錐 形 切 除 手 術 或追 蹤 。 如 生 育 己 完 成 的 婦 女 ， 下 列 的 情 形可 考 慮 施 行 全 子 宮 切 除 ， 包 括 : 微 侵 犯 性 子 宮 頸 癌 (Microinvasion Stage Ia1)，錐 形 切 片的 邊 緣 仍 殘 留 病 灶 ， 無 法 作 長 期 追 蹤 的 病 人 ， 或 合 併 其 他 婦 科 病灶 (如子 宮 肌 瘤 ， 子 宮 下 垂 ， 子 宮 內 膜 異 位 症 ， 骨 盆 腔 炎 症) 須 作 全 子 宮切 除 的 病 人 。

　 　 Adenocarcinoma in situ 的處 置 方 案 爭 議 性 很 大 ， 一 般 認 為 若 錐 形 切 片 的 邊緣 仍 殘 留 病 灶 者 必 須 再 施 行 子 宮 頸 錐 形 切 除 手術 。 如 不 考 慮 生 育 ， 雖 然 錐形 切 片 的 邊 緣 沒 有 殘 留 病 灶 ， 仍 建 議 作 全 子 宮 切 除 手 術 。

　 　 1994 年 FIGO (International Federation of Gynecologists and Obstetricians) 提出 新 的子 宮 頸 癌 分 期 方 法 (表二)。

Stage Ia1 的 診 斷 要 靠子 宮 頸 錐 形 切 片 而 非 局 部 切 片 (punch biopsy)。 錐 形 切 片最 好 使 用標 本 邊 緣 不 會 有 燒 灼 痕 跡 的 方 法 (如 用 刀 片) 較理 想 。 標 本 必 須 做 有 系 統 的 檢 視 。 若 發 現 有 早 期 侵 犯 的 病 灶 , 必須 要 做 連 續 切 片 來 確 定 最 大 侵 犯 深 度 , 病 灶 的 寬 度 , 以 及 是 否 有 淋 巴 血 管 侵 犯 (LVSI: Lymphatic Vascular Space Invasion) 。 對 於 Stage Ia1 的 子 宮 頸上 皮 細 胞 癌 , 單 純 子 宮 切 除 , 或 是 錐形 切 片 (邊 緣 沒 有 腫 瘤 侵 犯) 就 可 達 到幾 乎 100% 的 治 癒 率 。 選 擇 要 做子 宮 切 除 或 是 子 宮 頸 錐 形 切 片 則 視是 否 要 保 留 生 育 能 力 而 定 。 雖 然 淋 巴 血 管 侵 犯 (LVSI) 一 般 被 認 為是 子 宮 頸 癌 預 後 較 差 的 因 子 , 對 於 Stage Ia1 的 病人 , 淋 巴 血 管 侵 犯 是 否 有 重 要 的 預 後 影 響 則 尚 未確 定 。 所 以 有 些 專 家 主 張 , 若 Stage Ia1 的子 宮 頸 上 皮 細 胞 癌 發 現 有 淋 巴 血 管 侵 犯 , 可 施 行 根 除 性 子 宮 切除 (Radical Hysterectomy) 或 修 正 式 根 除 性 子 宮 切 除 (Modified Radical Hysterectomy) 或 全 子 宮 切 除 (Total Hysterectomy) 合 併 骨 盆 腔 淋 巴 切 除 。

Stage Ia2 的 病 人 , 施 行 根 除 性 子 宮 切 除 術 或 修 正 式 根 除 性 子 宮 切 除 術 , 合 併骨 盆 腔 淋 巴 切 除 , 或 是 接 受 放 射 治 療 , 均 可 達 到 差 不 多 的 療 效 。 Stage Ia2 的放射 治 療 應 涵 蓋 體 外 照 射 (Teletherapy) 和 腔 內 近 接 放 射 治 療 (Brachytherapy)。

Stage Ib 或 是 IIa 的 子 宮 頸 癌 應 行 根 除 性 子 宮 切 除 術 合 併 骨 盆 淋 巴 結 摘 除 術 , 或 是 直 接 接 受 放 射 治 療 , 兩 者 療 效 差 不 多。 Stage Ib 和 IIa 的 放 射 治 療 方 法 應包括 腔 內 近 接 療 法 和 體 外 照 射 。 Stage Ib2 , 腫 瘤 體 相 當 大 的 病 例 , 若 腔 內 近 接 放 射 治 療 順 利 , 無 殘 餘 腫 瘤 , 追 加 子 宮 切 除 對 局 部 腫 瘤 控 制 沒 有 幫 忙 。

　 　 有 一 些 因 子 如 淋 巴 結 轉 移 , 較大 的 病 灶 (>4cm) , 病 灶 侵 犯 深 度 較 深 , 較 差 的 病 理 組 織 型 態 , 以 及 淋 巴 血 管 侵 犯 (LVSI) 等 , 均 被 認 為 是 屬 於 預 後 較 差的 危 險 因 子 。 根 除 性 子 宮 切 除 後 若 病 理 切 片發 現 有 淋 巴 結 轉 移 , 術 後 補 行放 射 治 療 可 減 少 骨 盆 腔 內 復 發 , 但 似 乎 對 存 活 率 改 善 不 多 , 因 此 類 病 例 可能已 有 遠 端 轉 移 , 手 術 後 追 加 化 學 治 療 或 其 他 輔 助 治 療 是 否 可 減 少復 發 , 仍 有 待 日 後 研 究 。 對 於 手 術 標 本 邊 緣 安 全 距 離 不 足 或 病 灶未 切 除 乾 淨 的 病例 , 術 後 補 行 放 射 治 療 會 有 所 幫 助 , 可 減 少 骨 盆 腔 內 復 發 。

　 　 對 於 那 些 因 術 前 未 被 診 斷 出 來 , 而當 作 良 性 疾 病 只 施 行 單 純 子 宮 切 除的 子 宮 頸 癌 病 例 , 應 追 加 放 射 治療 , 或 施 行 子 宮 旁 組 織 切 除 (parametrectomy) 和骨 盆 淋 巴 摘 除 。

　 　 Stage Ib 或 IIa 的 病 例 , 放 射 治 療 前 先 施 行 化 學 治 療 , 並 不 會 提 升 其 存 活 機 率 。 至 於 手 術 前 施 行 化 學 治 療 , 成 效 如 何 仍 有 待 評 估 。

　 　 懷 孕 合 併 子 宮 頸 癌 的 婦 女 與 非 懷 孕 婦 女 的 預 後 相 差 不 多 。雖 然 目 前 文 獻 不 多 , 但 顯 示 Stage Ia 與 Ib1 的 病 人 可 以 延 後 治 療 時 間 , 待 胎 兒 有 足夠 的 存活 能 力 後 再 施 行 治 療 , 並 不 會 影 響 預 後 。 至 於 Stage Ib2 或 晚 期 侵 犯 性 的 病 例 , 為 了 胎 兒因 素 而 延 後 治 療 是 否 安 全 則 有 待 評 估 。

　 　 血 清 腫 瘤 標 記 (Tumor Marker) 在侵 犯 性 子 宮 頸 癌 的 應 用 上 還 不 十 分 理 想 , 值 得 進 一 步 研 究 。 子 宮頸 癌 治 療 後 , 不 論 原 來 是 何 種 細 胞 型 態 或 分 期 , 給 予女 性 荷 爾 蒙 補 充 正 常 性 生 活 並 無 特 殊 禁 忌 。

　 　 晚 期 子 宮 頸 癌 (FIGO Stage IIb 及 IIb以 上) ， 標 準 的 做 法 是 直 接 施 行 涵 蓋 高能 量 (Megavoltage Radiation Energies) 之 體 外 照 射 (Teletherapy) 與 近 接 療 法 (Brachytherapy) ， 以 多 照 野方 式 (Multiple Field Arrangement) 在 主 要 病 灶 處 提 供 足 夠 的 放射 劑 量 。 使 用 低 劑 量 率 的 近 接 療 法 (LDR : Low Dose Rate Brachytherapy) 可 顯 著 減 少 局 部 復 發率 ， 至 於 高 劑 量 率 的 近 接 療 法 (HDR : High Dose Rate Brachytherapy) 也 有 愈 來 愈 多 人使 用 。 初 步 研究 顯 示 兩 者 效 果 差 不 多 ， 但 是 理 想 的 劑 量 分 次 (Fractionation Schemes) 與 長 期 併 發 症 的 發 生 有 待 進 一 步 的 評 估 。 至 於 插 種 治 療 (Interstitial Therapy) 則 多 應 用 於 腫 瘤 位 置 或 形 狀 異 常 的 病 例 。

　 　 對 於 晚 期 或 復 發 性 子 宮 頸 癌 之 化 學 治 療 成 效 ， 目 前 有 許 多研 究 正 在 進行 。 Cisplatin 是 目 前 研 究 中 公 認 為 最 有 效 的 化 療 藥 物， 其 致 效 率 (Response Rate) 約 有 18-31% 。合 併 其 他 的 藥 物 治 療 (如 Bleomycin , Ifosphamide , Methotrexate, Vincristine, 5FU 等) ，對 預 後 的 影 響 仍 有 待 進 一 步 研 究 。

　 　 放 射 治 療 前 施 行 化 學 治 療 ， 目 前 有 些 研 究 指 出 並 不 會 提 昇療 效 ， 且 統計 上 顯 示 ， 反 而 骨 盆 腔 腫 瘤 治 療 失 敗 率 上 升 ， 病 人 存 活 率 降 低 。 以 放 射 線敏 感 劑 來提 高 放 射 治 療 之 效 果 有 一 些 較 早 期 的 對 照 研 究 指 出 ， 同 時 合 併 Hydroxyurea 及 放 射 治 療 似 乎 可 提 升 治 療 率 ， 但 後 來 經 過 修 正 其 統 計 方 法 ， 發現 療 效 並 沒 有 比 單 獨施 行 放 射 治 療 高 ， 至 於 其 他 的 放 射 線 敏 感 劑 也 仍 在研 究 中 。 同 步 化 學 放 射 治 療 (Concomitant Chemoradiation) ─ 在 放 射 治 療 當 中 合 併其 他 化 療 藥 物 以提 升 療 效 ， 也 有 待 進 一 步 研 究 。 另 外 在 放 射 治 療 後 追 加 化學 治 療 是 否 可 提 高 治 療 率 ， 也 有 很 多研 究 在 進 行 中 。

　 　 有 些 晚 期 且 局 部 性 子 宮 頸 癌 的 病 例 ， 在 無 主 動 脈 旁 淋 巴 轉移 且 無 骨 盆腔 壁 蔓 延 的 情 況 下 可 考 慮 施 行 手 術 治 療 。

手 術 後 復 發 性 子 宮頸 癌 的 處 置 ：

　 　 經 由 手 術 治 療 後 的 子 宮 頸 癌 ， 於 骨 盆 腔 發 生 復 發 後 ， 可 進一 步 接 受 放射 線 治 療 ， 文 獻 上 報 告 有 16-47 % 的 五 年 存 活 率 。 至 於是 否 要 合 併 化 學 治 療 則 有 待 研 究 。 如 復 發 部 位 只 局 限 在 骨 盆 腔 中 央 (Central Recurrence)， 無 骨 盆 腔側 壁 蔓 延 ， 可 考 慮 再 以 手 術 治 療 。

放 射 線 治 療 後 復 發性 子 宮 頸 癌 的 處 置 ：

　 　 全 劑 量 (Full Dose) 放 射 治 療後 腫 瘤 復 發 如 何 處 理 ， 須 視 復 發 的 部 位 而 定。骨 盆 腔 中 央 復 發 (Central Recurrence) 無 骨 盆 腔 側 壁 蔓 延 的 病 人 ， 通 常 可 施 行 骨 盆 臟 器 剜 除 術 (Pelvic Exenteration) 。 骨 盆 臟 器 剜 除 術 (Pelvic Exenteration) 所 引 發 的 死 亡 率 隨 經 驗 的 增 加 ， 已 小 於 10% 。 此 外 ， 自 控 式 人 造 膀 胱 (Continent Urinary Reservoirs) ， 陰 道 重 建 (Vaginal Reconstruction) ，以 及 低 位 直 腸 吻合 術 (Low Rectal Anastomosis) 等 手 術 的 進 步 ，都 使 病 人 在 接 受 骨 盆 臟 器 剜 除 術 後 仍 可 以 有 接 近 於 常 人 的 生 活 品 質 。 骨 盆 臟 器 剜 除 後 的 五 年存 活 率 ， 介 於 30-60% 之 間 。 小 於 2 公分 的 復 發 病 灶 ， 可 施 行 較 小 範 圍 的 手 術 (如 Radical Hysterectomy)，但 這 種 作 法 常 常 會 有 泌 尿 系 統 的 併 發 症 出 現 。 對 此 類病 人 ，仍 建 議 施 行 骨 盆 臟 器 剜 除 術 (Pelvic Exenteration) ， 但 病 人 心理 建 設 與 身體 情 況 是 否 合 適 ， 須 審 慎 評 估 。 至 於 骨 盆 腔 側 壁 (Pelvic Sidewall) 復 發 ， 目 前實 驗 中 的 治 療 方 式 有 手 術 中 電 子 束 照 射 ， 或 手 術 中 近 接 療 法 (Intraoperation Electron Beam or Brachytherapy) 。 復 發 後 的 積 極治 療 ， 對 病 人 的 經 濟， 情 緒 與 身 體 的 負 擔 均 相 當 大 ， 這 些 都 必 須 在 治 療 前 列 入 考 慮 。

緩 解 性 治 療 (Palliative Therapy)：

　 　 緩 解 性 治 療 主 要 適 用 於 有 症 狀 (如疼 痛) 的 病 人 。 治 療 前 須 先 設 定 好 治療 目 標 。 骨 盆 腔 症 狀 的 緩 解 性治 療 主 要 是 使 用 放 射 治 療 。 短 程 放 射 治 療 (Short Course Radiation) 對這 類 病 人 通 常 都 有 一 定 的 效 果 。 骨 盆 腔 外 的 轉 移 病 灶 ， 如 骨 骼 轉 移 處 使 用 短 程 放 射 線 治 療 也有 相 當 好 的 效 果 。 全 身 性 的 化學 治 療 對 於 症 狀 減 輕 也 有 不 錯 的 效 果 ， 只 是 效 果 持 續 時 間 並 不 是很 長 。 另 外 也 可 考 慮 用 物 理 治 療 來 減 輕 病 人 的 疼 痛 。 婦 癌 專 家 應 該 讓 病 人 有 信 心 ，了 解 所 有 症狀 的 治 療 ， 包 括 疼 痛 控 制 以 及 心 理 與 精 神 方 面 的 支 持 ， 以 減 少病 人 的 恐 懼 感 。

　 　 子 宮 頸 抹 片 仍 然 是 目 前 最 有效 的 篩 檢 工 具 。 篩 檢 率 偏 低 的 主 因 除 了 婦 女 知 識 不 足 或 是 知 而 不 行 之 外 ， 一 般 醫 師 對 抹 片 的宣 導 也 不 足 。 加 強對 民 眾 的 教 育 ， 尤 其 是 年 老 婦 女 ， 鄉 村 ， 社 會 經 濟 地 位 與 衛 生 條 件 較 差婦 女的 宣 導 乃 是 推 廣 子 宮 頸 抹 片 的 重 要 工 作 。

　 　 重 度 子 宮 頸 上 皮 內 腫 瘤 至 微 細 侵 犯 性 的 子 宮 頸 癌 (Microinvasive Squamous Carcinoma，FIGO stage Ia) 治 癒 率 幾 達 百 分 之 百。

　 　 FIGO Stage Ib ， 與 IIa 的 病 例 ， 治 癒 率 達 70-85% 。 對 這 些 病人 ， 根 除 性 子宮 切 除 術 與 放 射 治 療 的 療 效 差 不 多 。 適 當 的 選 擇 病 人 ， 施 行 其 中 一 種 治 療方 式 即可 。 治 療 後 對 有 高 危 險 因 子 的 病 例 如 何 追 加 輔 助 治 療 ， 有 待 進 一 步研 究 探 討 。

　 　 較 晚 期 且 尚 未 轉 移 出 去 的 子 宮 頸 癌 患 者 ， 標 準 的 治 療 方 案是 施 行 放 射線 治 療 。 目 前 雖 然 五 年 存 活 率 平 均 只 有 40-60% 左 右 ，隨 著 治 療 方 法 的 進 步 ，仍 有 改 善 的 空 間 。 而 輔 助 化 學 治 療 是 否 增 加 存 活 機 率 及 生 活 品 質 ， 值 得進一 步 去 探 討 。

　 　 骨 盆 腔 內 局 部 腫 瘤 復 發 的 病 例 ， 可 以 使 用 以 前 尚 未 用 過 的治 療 方 法 。比 如 說 ， 以 前 用 放 射 線 治 療 的 ， 可 考 慮 用 手 術 處 理 ， 反 之 亦 然 。 對 於 已 有遠 處 轉 移的 病 例 ， 可 以 嘗 試 使 用 化 學 治 療 。

參考資料:

1. Allan LC, Gillian MT. Combined radiotherapy and chemotherapy in the primary treatment of advanced cervical cancer. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p309-324.
2. Andersen BL. Surviving cancer. Cancer 1994;74:1484-95.
3. Andersen BL, van der Does J. Sexual morbidity following gynecologic cancer: an international problem. Int J Gynecol Cancer 1994;4:224-40.
4. Andersen E, Husth M, Joerjenson A, Nielsen K. Laser conization from microinvasive carcinoma of the cervix: short-term results. Int J Gynecol Cancer 1933;3:1283-5.
5. Averette HE, Lichtinger M, Sevin BU, Girtanner RE. Pelvic exenteration: a 15 year experience in a general metropolitan hospital. Am J Obstet Gynecol 1984;150:179-84.
6. Berek JS, Hacker NF, Lagasse LD. Rectosigmoid colectomy and reanastomosis to facilitate resection of primary and recurrent gynecologic cancer. Obstet Gynecol 1984;64:715-20.
7. Bloss JD, Lucci JA III, DiSaia PJ, Manetta A, Schiano MA, Ramsinghani N, Berman ML. A phase II trial of neoadjuvant chemotherapy prior to radical hysterectomy and/or radiation therapy in the management of advanced carcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 1995;59:105-10.
8. Brown JM. SR4233 (Tirapazamine): a new anticancer drug exploiting hypoxia in solid tumours. Br J Cancer 1993;67:1163-70.
9. Carlos A.Perez. Radiation therapy in primary treatment of carcinoma of uterine cervix. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p283-308.
10. Delgado G, Bundy BN, Fowler WC Jr, et al. A prospective surgical pathological study of stage I squamous carcinoma of the cervix: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1989;35:314-20.
11. Delgado G, Bundy BN, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. Gynecol Oncol 1990;38:352-7.
12. Eddy DM. Screening for cervical cancer. Ann Intern Med 1990;113:214-26.
13. Eddy GL, Manetta A, Alvarez RD, Williams L, Creasman WT. Neoadjuvant chemotherapy with vincristine and cisplatin followed by radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy for FIGO stage IB bulky cervical cancer: a Gynecologic Oncology Group pilot study. Gynecol Oncol 1995;57:412-6.
14. Fu KK, Phillips TL. High-dose-rate versus low-dose-rate intracavitary brachytherapy for carcinoma of the cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1990;19:791-6.
15. Fuller A, Elliott N, Kosloff C, Hoskins W, Lewis J. Determinants of increased risk for recurrence in patients undergoing radical hysterectomy for Stage IB and IIA carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1989;33:34-9.
16. Girinsky T, Rey A, Roche B, et al. Overall treatment time in advanced cervical carinomas - A critical parameter in treatment outcome. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;27:1051-6.
17. Greer BE, Koh WJ, Figge DC, et al. Gynecologic radiotherapy fields defined by intraoperative measurements. Gynecol Oncol 1990;38:421-4.
18. Grigsby PW, Perez CA. Radiotherapy alone for medically inoperable carcinoma of the cervix: stage IA and carcinoma in situ. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:375-8.
19. Guillermo di Paola, Juan ES. Neoadjuvant chemotherapy in squamous carcinoma of the cervix uteri. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p343-354.
20. Heller PB, Malfetano JH, Bundy BN, et al. Clinical-pathologic study of stage IIB, III, and IVA carcinoma of the cervix: extended diagnostic evaluation for paraaortic node metastasis: a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990;38:425-30.
21. Hockel M, Bau_mann E, Mitze M, Knapstein PG. Are pelvic side-wall recurrences of cervical cancer biologically different from central relapses? Cancer 1994;74:648-55.
22. Hreshchyshyn MM, Aron BS, Boronow RC, Franklin EW, Shingleton HM, Blessing JA. Hydroxyurea or placebo combined with radiation to treat stages IIIb and IV cervical cancer confined to the pelvis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1979;5:317-22.
23. Hugh MS, James WO. Other treatments. Cancer of the Cervix. Lippincott Press 1996, p135-144.
24. Jeffery OR, Kenneth LN. Management of Abnormal Pap smear during pregnancy. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p145-152.
25. John P. Curtin. Treatment of cervical intraepithelial neoplasm. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p135-144.
26. Kapp DS, Lawrence R. Temperature elevation during brachytherapy for carcinoma of the uterine cervix: adverse effect on survival and enhancement of distant metastases. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1984; 10:2281-92.
27. Kenneth DH, Neville FH Intraepithelial Disease of the Cervix, Vagina, and Vulva. Novak's Gynecology 12th 1996, p472-474.
28. Kenneth DH, Neville FH. Cervical and Vaginal Cancer. Novak's Gynecology 12 th P1111-1153.
29. Kinney WK, Alvarez RD, Reid GC, Schray MF, Soong S, Morley GW, Podratz KC, Shingleton HM. Value of adjuvant whole-pelvis irradiation after Wertheim hysterectomy for early-stage squamous carcinoma of the cervix with pelvic nodal metastasis: A matched-control study. Gynecol Oncol 1989;34:258-62.
30. Kjorstad KE, Kolbenstvedt A, Strickert T. The value of complete lymphadenectomy in radical treatment of cancer of the cervix, stage IB. Cancer 1984;54:2215-9.
31. Kolstad P. Follow-up study of 232 patients with stage Ia1 and 411 patients with stage Ia2 squamous cell carcinoma of the cervix (microinvasive carcinoma). Gynecol Oncol 1988;33:265-72.
32. Kurman RJ, Solomon D. The Bethesda system for reporting cervical/vaginal cytologic diagnoses: definitions, criteria and explanatory notes for terminology and specimen adequacy. New York: Springer-Verlag, 1994.
33. Kurman RJ, Hanson DE, Herbst AL, Noller KL. Intermin guidelines for management of abnormal cytology. JAMA 1994;271:1866-1869
34. Lagasse LD, Smith ML, Moore JG, et al. The effect of radiation therapy on pelvic lymph node involvement in stage I carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1974;119:328-34.
35. Lockhart JL. Remodeled right colon: An alternative urinary reservoir. J Urol 1987;138:730.
36. Marcus ER, Shailaja R. Radiotherapy in the management of recurrent cervical cancer. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p325-330.
37. Massi G, Savino L, Susini T. Schauta-Amreich vaginal hysterectomy and Wertheim-Meigs abdominal hysterectomy in the treatment of cervical cancer: a retrospective analysis. Am J Obstet Gynecol 1993;168:928-34.
38. Morris M, Follen Mitchell M, Silva EG, Copeland LJ, Gershenson DM. Cervical conization as definitive therapy for early invasive squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;51:193-6.
39. Morrow CP,Curtin JP, Townsend DE : Tumor of the Cervix Synopsis of Gynecologic Oncology, Fourth Edition. Churchill Livugstone Inc 1993.p111-152.
40. Omura GA, et al. A randomized trial of cisplatin versus cisplatin and mitolactol versus cisplatin and ifosfamide in advanced squamous carcinoma of the cervix by the Gynecologic Oncology Group. Gynecol Oncol 1996;60:120.
41. Omura GA. Chemotherapy for cervix cancer. Semin Oncol 1994;21:54-62.
42. Park RC, Thigpen JT. Chemotherapy in advanced and recurrent cervical cancer: a review. Cancer 1993;71:1446-50.
43. Patel FD, Sharma SC, Pritam SN, Ghoshal S, Gupta BD. Lose dose rate vs. high dose rate brachytherapy in the treatment of carcinoma of the uterine cervix: a clinical trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993;28:335-41.
44. Perez CA, Fox S, Lockett MA, Grigsby PW, Camel HM, Galakatos A, Kao M-S, Williamson J. Impact of dose in outcome of irradiation alone in carcinoma of the uterine cervix: analysis of two different methods. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1991;21:885-98.
45. Perez CA, Grigsby PW, Camel H, et al. Irradiation alone or combined with surgery in stage IB, IIA, and IIB carcinoma of the uterine cervix: update of a nonrandomized comparison. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;31:703-16.
46. Perez CA, Grigsby PW, Casro-Vita H, Lockett MA. Carcinoma of the uterine cervix. II. Lack of impact of prolongation of overall treatment time on morbidity of radiation therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1996;34(1):3-11.
47. Perez CA, Kao MS. Radiation therapy alone or combined with surgery in the treatment of barrel-shaped carcinoma of the uterine cervix (stages IB, IIA, IIB). Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:1903.
48. Petereit DG, Sarkaria JN, Chappell R, Fowler JF, et al. The adverse effect of treatment prolongation in cervical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(5):1301-7.
49. Petereit DG, Sarkaria JN, Schink JC, Fowler JF, Kinsella TJ, Buchler DA.HDR brachytherapy for carcinoma of the uterine cervix: the University of Wisconsin Experience. Proceedings from the 8th International Brachytherapy Meeting, 95-p;98. Nice, France; November 25-28, 1995.
50. Piver MS, Barlow JJ, Vongtama V, Blumenson L. Hydroxyurea as a radiation sensitizer in women with carcinoma of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 1977;129:379-83.
51. Potish RA, Downey GO, Adcock LL, Prem KA, Twiggs LB. The role of surgical debulking in cancer of the uterine cervix. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1989;17:979-84.
52. Russell AH. Contemporary radiation treatment planning for patients with cancer of the uterine cervix. Semin Oncol 1994;21:30-41.
53. Sardi J, Sananes C, Giaroli A, Bayo J, Gomez Rueda NG, Vighi S, Guardado N, Paniceres G, Snaidas L, Vico C, DiPaola G. Results of a prospective randomized trial with neoadjuvant chemotherapy in stage IB, bulky, squamous carcinoma of the cervix. Gynecol Oncol 1993;49:156-65.
54. Stehman FB, Bundy BN, Thomas Gillian, Keys HM, et al. Hydroxyurea versus misonidazole with radiation in cervical carcinoma: long-term follow-up of a Gynecologic Oncology Group Trial. J Clin Oncol 1993;11:1523-8.
55. Stelzer KJ, Koh WJ, Greer BE, Cain JM, Tamimi HK, Figge DC, Goff BA, Griffin TW. The use of intraoperative radiation therapy in radical salvage for recurrent cervical cancer: outcome and toxicity. Am J Obstet Gynecol 1995;172:1881-8.
56. Stephen CR, Willaim JH. Cervical cancer and Preinvasive Neoplasia. Raven Press, 1996, p135-144, p283-354.
57. Tate Thigpen. Chemotherapy in the management of advanced or recurrent carcinoma of the cervix. Cervical Cancer and Preinvasive Neoplasia. Lippincott Press 1996, p331-342.
58. Tattersall MHN, Lorvidhaya V, Vootiprux V, Cheirsilpa A, et al. Randomized trial of epirubicin and cisplatin chemotherapy followed by pelvic radiation in locally advanced cervical cancer. J Clin Oncol 1995;13:444-51.
59. The International Academy of Cytology. The Bethesda System for reporting cervical /vaginal cytological diagnosis. Acta Cytologica 1993; 37:115-24
60. Thomas GM, Dembo AJ, Myhr T, Black B, Pringle JF, Rawling G. Long-term results of concurrent radiation and chemotherapy for carcinoma of the cervix recurrent after surgery. Int J Gynecol Cancer 1993;3:193-8.
61. Thomas GT, Dembo AJ. Is there a role for adjuvant pelvic radiotherapy after radical hysterectomy in early stage cervical cancer? Int J Gynecol Cancer 1991;1:16-8.
62. Thoms WW, Eifel PJ, Smith TL, et al. Bulky endocervical carcinomas: a 23-year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1992;23:491.
63. van Bommel PFJ, van Lindert ACM, Kock HCLV, Leers WH, Neijt JP. A review of prognostic factors in early-stage carcinoma of the cervix (FIGO IB and IIA) and implications for treatment strategy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:69-84.
64. Van Nagell J, Greenwell N, Powell D, Donaldson E, Hanson M, Gay E. Microinvasive carcinoma of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1983;145:981-91.
65. Vermorken JB. The role of chemotherapy and squamous cell carcinoma of the uterine cervix: a review. Int J Gynecol Cancer 1993;3:129-42.
66. West CML. Invited review: intrinsic radiosensitivity as a predictor of patient response to radiotherapy. Br J Radiol 1995;68:827-37.
67. Wheeless CR, Hempling RE. Rectal J pouch reservoir to decrease the frequency of tenesmus and defecation in low coloproctostomy. Gynecol Oncol 1989;35:136.
68. Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al. Histopatholgoic predictors of the behavior of surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix: a gynecologic oncology group study. Cancer 1992;69:1750-8.