婦產科教室    Obstetrics and Gunecology

妊娠診斷
 
正 常 產 褥
從始盤娩出至產婦全身各器宮除乳腺外恢復或接近正常未孕狀態所需的一段時期,稱產褥期,一般規定為6周。
 


第一節 產褥期母體變化

    一、生殖系統的變化
 

( 一)子宮

    1.子宮復舊 胎盤娩出後的子宮逐漸恢復至未孕狀態的過程稱子宮復舊,主要表現為宮體肌纖維縮複和宮內膜再生。
    (1)宮體肌纖維縮複:子宮復舊不是肌細胞數目減少,而是肌細胞縮小,表現為肌細胞胞漿蛋白質被分解排出,胞漿減少。裂解的蛋白及代謝產物通過腎排出體外。隨著肌纖維不斷縮複,宮體逐漸縮小,于產後1周子宮縮小至約妊娠12周大小,在恥骨聯合上方可捫及。於產後10日子宮降至骨盆腔內,腹部檢查捫不到宮底,直至產後6周,子宮恢復到正常非孕期大小。子宮重量也逐漸減少,分娩結束時約為1000g,產後1周時約為500g,產後2周時約為300g,直至產後6周為50-60g,較非孕期子宮稍大。
    (2)宮內膜再生:胎盤從蛻膜海綿層分離排出後,胎盤附著面立即縮小至手掌大,面積僅為原來一半,導致開放的螺旋動脈和靜脈竇壓縮變窄,在正常凝血功能影響下形成血栓,出血逐漸減少直至停止。其後創面表層壞死脫落,隨惡露自陰道排出。殘存的子宮內膜基底層逐漸再生新的功能層,整個子宮的新生內膜緩慢修復,約於產後第3周,除胎盤附著部位外,宮腔表面均由新生內膜修復。胎盤附著部位全部修復需至產後6周時,若在此期間胎盤附著面因復舊不良出現血栓脫落,可引起晚期產後出血。

    2.子宮頸 胎盤娩出後的子宮頸鬆軟、壁薄皺起,子宮頸外口呈環狀如袖口。於產後2-3日,宮口仍可通過2指。子宮頸外形(產後1周)及 子宮頸內口(產後10日)恢復至未孕狀態,產後4周時子宮頸完全恢復至正常形態,僅因子宮頸外口分娩時發生輕度裂傷,因多在 子宮頸3點及9點處,使初產婦的子宮頸外口由產前圓形(未產型),變為產後"一"字型橫裂(已產型)。

(二)陰道
    分娩後陰道腔擴大,陰道壁鬆弛及肌張力低,陰道粘膜皺襞因過度伸展而減少甚至消失,於產褥期陰道腔逐漸縮小,陰道壁肌張力逐漸恢復,約在產後3周重新出現粘膜皺襞,但陰道於產褥期結束時尚不能完全恢復至未孕時的緊張度。
    

(三)外陰

    分娩後的外陰輕度水腫,於產後2-3日內自行消退。會陰部若有輕度撕裂或會陰切口縫合後,均能在3-5日內癒合。處女膜在分娩時撕裂形成殘缺痕跡稱處女膜痕。

(四)盆底組織

    盆底肌及其筋膜,因分娩過度擴張使彈性減弱,且常伴有肌纖維部分斷裂。若能於產褥期堅持作產後健身操,盆底肌有可能恢復至接近未孕狀態,否則極少能恢復原狀。若盆底肌及其筋膜發生嚴重斷裂造成骨盆底鬆弛,加之於產褥期過早參加重體力勞動,可導致陰道壁膨出,甚至子宮脫垂。

 

二、乳房的變化

    乳房的主要變化是泌乳。產後乳腺分泌乳汁的神經體液調節複雜:隨著胎盤剝離排出,產婦血中胎盤生乳素、雌激素、孕激素水準急劇下降,胎盤生乳素在6小時內消失,孕激素在幾日後下降,雌激素則在產後5-6日內下降至基線。雌激素有增加垂體催乳激素對乳腺的發育作用,但又有抑制乳汁分泌、對抗垂體催乳激素的作用,產後呈低雌激素、高催乳激素水準,乳汁開始分泌。儘管垂體催乳激素是泌乳的基礎,但以後乳汁分泌很大程度依賴哺乳時的吸吮刺激。當新生兒在生後半小時內吸吮乳頭時,由乳頭傳來的感覺信號,經傳人神經纖維抵達下丘腦,可能通過抑制下丘腦多巴胺及其他催乳激素抑制因數,致使垂體催乳激素呈脈衝式釋放,促進乳汁分泌。吸吮動作能反射性地引起神經垂體釋放縮宮素,縮宮素使乳腺腺泡周圍的肌上皮細胞收縮,增加乳腺管內壓噴出乳汁,表明吸吮噴乳是保持乳腺不斷泌乳的關鍵,不斷排空乳房,也是維持乳汁分泌的一個重要條件。此外,乳汁分泌還與產婦營養、睡眠、情緒和健康狀況密切相關。可見保證產婦休息、睡眠和飲食,避免精神刺激至關重要。
    當胎盤娩出,產婦便進入以自身乳汁哺育嬰兒的哺乳期。哺乳有利於生殖器官及有關器官組織更快得以恢復。近年我國大力提倡母嬰同室及母乳餵養,對母兒均有益處。初乳是指產後7日內分泌的乳汁,因含β-胡蘿蔔素,呈淡黃色,含較多有形物質,故質稠,產後3日內乳房中乳汁尚未充盈之前,每次哺乳可吸出初乳2-20ml。初乳中含蛋白質較成熟乳多,尤其是分泌型IgA。脂肪和乳糖含量較成熟乳少,極易消化,是新生兒早期理想的天然食物。產後7-14日分泌的乳汁為過渡乳,蛋白質含量逐漸減少;脂肪和乳糖含量逐漸增多。產後14日以後分泌的乳汁為成熟乳,呈白色,蛋白質約占2%-3%,脂肪約占4%,糖類約占8%-9%,無機鹽約占0.4%-0.5%,還有維生素等。初乳及成熟乳均含有大量免疫抗體,故母乳餵養的新生兒患腸道感染者甚少。由於多數藥物可經母血滲入乳汁中,故產婦于哺乳期用藥時,應考慮藥物對新生兒有無不良影響。
 

三、血液及循環系統的變化

    妊娠期血容量增加,於產後2-3周恢復至未孕狀態。但在產後最初3日內,由於子宮縮複,子宮胎盤血循環不復存在,大量血液從子宮湧入體循環,加之妊娠期過多組織間液回吸收,使血容量增加15%-25%。產褥早期血液仍處於高凝狀態,有利於胎盤剝離面形成血栓,減少產後出血量。纖維蛋白原、凝血酶、凝血酶原於產後2-3周內降至正常。紅細胞計數及血紅蛋白值逐漸增多。白細胞總數於產褥早期仍較高,可達2Ox109/L,中性粒細胞增多,淋巴細胞稍減少。血小板數增多。紅細胞沉降率於產後3-4周降至正常。

四、消化系統的變化

    產後1-2日內常感口渴,喜進流食或半流食,但食欲不佳,以後逐漸好轉。胃液中鹽酸分泌減少,約需1-2周恢復。胃腸肌張力及蠕動力減弱,約需2周恢復。產褥期間臥床時間長,缺少運動,腹肌及盆底肌鬆弛,加之腸蠕動減弱,容易便秘。

五、泌尿系統的變化

    體內於妊娠期瀦留的多量水分主要經腎排出,故產後最初數日尿量增多。妊娠期發生的腎盂及輸尿管擴張,約需4周恢復正常。在分娩過程中,膀胱受壓致使粘膜水腫、充血及肌張力降低,以及會陰傷口疼痛、不習慣臥床排尿等原因,容易發生尿瀦留。

六、內分泌系統的變化

    

腺垂體、甲狀腺及腎上腺皮質於妊娠期發生一系列內分泌改變,於產褥期逐漸恢復至未孕狀態。分娩後,雌激素及孕激素水準急劇下降,至產後1周時已降至未孕時水準。胎盤生乳素於產後6小時已不能測出。垂體催乳激素因人而異,哺乳產婦于產後數日降至60μg/L,吸吮乳汁時此值增高;不哺乳產婦則降至20μg/L。不哺乳產婦通常在產後6-10周月經複潮,平均在產後10周左右恢復排卵。哺乳產婦的月經複潮延遲,有的在哺乳期月經一直不來潮,平均在產後4-6個月恢復排卵。產後較晚恢復月經者,首次月經來潮前多有排卵,故哺乳產婦未見月經來潮卻有受孕的可能。

七、腹壁的變化

    妊娠期出現的下腹正中線色素沉著,在產褥期逐漸消退。初產婦腹壁紫紅色妊娠紋變成銀白色妊娠紋。腹壁皮膚受妊娠子宮增大的影響,部分彈力纖維斷裂,腹直肌呈不同程度分離,於產後腹壁明顯鬆弛,腹壁緊張度需在產後6-8周恢復。

第二節 產褥期臨床表現

    1.體溫、脈搏、呼吸、血壓 產後的體溫多數在正常範圍內。若產程延長致過度疲勞時,體溫可在產後最初24小時內略升高,一般不超過38℃。不哺乳者於產後3-4日因乳房血管、淋巴管極度充盈也可發熱,體溫達38.5℃,一般僅持續數小時,最多不超過12小時,體溫即下降,不屬病態。產後的脈搏略緩慢,每分鐘約為60-70次,與子宮胎盤迴圈停止及臥床休息等因素有關,約于產後1周恢復正常,不屬病態。產後腹壓降低,膈肌下降,由妊娠期的胸式呼吸變為胸腹式呼吸,使呼吸深慢,每分鐘14-16次。血壓於產褥期平穩,變化不大。妊高征產婦的血壓于產後降低明顯。
    2.子宮復舊 胎盤娩出後,子宮圓而硬,宮底在臍下一指。產後第1日因子宮頸外口升至坐骨棘水準,致使宮底稍上升平臍,以後每日下降1-2cm,至產後10日子宮降入骨盆腔內,此時腹部檢查于恥骨聯合上方捫不到宮底。
    3.產後宮縮痛 在產褥早期因宮縮引起下腹部陣發性劇烈疼痛稱產後宮縮痛。子宮在疼痛時呈強直性收縮,於產後1-2日出現,持續2-3日自然消失。多見於經產婦。哺乳時反射性縮宮素分泌增多使疼痛加重。
    4.褥汗 產褥早期,皮膚排泄功能旺盛,排出大量汗液,以夜間睡眠和初醒時更明顯,不屬病態,于產後1周內自行好轉。
    5.惡露 產後隨子宮蛻膜(特別是胎盤附著處蛻膜)的脫落,含有血液、壞死蛻膜等組織經陰道排出,稱惡露。惡露分為:

    (1)血性惡露:色鮮紅,含大量血液得名。量多,有時有小血塊,有少量胎膜及壞死蛻膜組織。
    (2)漿液惡露:色淡紅,似漿液得名。含少量血液,但有較多的壞死蛻膜組織、 子宮頸粘液、陰道排液,且有細菌。
    (3)白色惡露,粘稠,色澤較白得名。含大量白細胞、壞死蛻膜組織、表皮細胞及細菌等。
 

    正常惡露有血腥味,但無臭味,持續4-6周,總量為250-500ml,個體差異較大。血性惡露約持續3日,逐漸轉為漿液惡露,約2周後變為白色惡露,約持續3周乾淨。上述變化是子宮出血量逐漸減少的結果。若子宮復舊不全或宮腔內殘留胎盤、多量胎膜或合併感染時,惡露量增多,血性惡露持續時間延長並有臭味。

第三節 產褥期處理
    產褥期母體各系統變化很大,雖屬生理範疇,但子宮內有較大創面,乳腺分泌功能旺盛,容易發生感染和其他病理情況,及時發現異常並進行處理非常重要。

    1.產後2小時內的處理 產後2小時內極易發生嚴重併發症,故應在產室嚴密地觀察產婦,處理好此期非常重要。除協助產婦首次哺乳外,不斷觀察陰道流血量,最好用彎盤放于產婦臀下收集,並注意子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈否等,並應測量血壓、脈搏。若發現子宮收縮乏力,應按摩子宮並肌注子宮收縮劑(麥角新堿或縮宮素)。若陰道流血量雖不多,但子宮收縮不良、宮底上升者,提示宮腔內有積血,應擠壓宮底排出積血,並給予子宮收縮劑。若產婦自覺肛門墜脹,多有陰道後壁血腫,應行肛查確診後給予及時處理。若產後2小時一切正常,將產婦連同新生兒送回病室,仍需勤巡視。
    2.飲食 產後1個時可讓產婦進流食或清淡半流食,以後可進普通飲食。食物應富有營養、足夠熱量和水分。若哺乳,應多進蛋白質和多吃湯汁食物,並適當補充維生素和鐵劑。
    3.警惕產後尿瀦留 產後尿量明顯增多,應鼓勵產婦儘早自解小便。產後4小時即應讓產婦排尿。若排尿困難,應解除怕排尿引起疼痛的顧慮,鼓勵產婦坐起排尿,用熱水熏洗外陰,用溫開水沖洗尿道外口周圍誘導排尿。下腹部正中放置熱水袋,刺激膀胱肌收縮,也可針刺關元、氣海、三陰交、陰陵泉等穴位。用強刺激手法,或肌注甲硫酸新斯的明1mg或加蘭他敏注射液2.5mg,興奮膀胱逼尿肌促其排尿。若使用上述方法均無效時應予導尿,必要時留置導尿管1-2日,並給予抗生素預防感染。
    4.重視便秘 產後因臥床休息、食物中缺乏纖維素以及腸蠕動減弱,常發生便秘。應多吃蔬菜及早日下床活動。若發生便秘,應口服緩瀉劑、開塞露塞肛或肥皂水灌腸。
    5.觀察子宮復舊及惡露 每日應在同一時間手測宮底高度,以瞭解子宮逐日復舊過程。測量前應囑產婦排尿,並先按摩子宮使其收縮後,再測恥骨聯合上緣至宮底的距離。產後宮縮痛嚴重者,可針刺中極、關元、三陰交、足三裏等穴位,用弱刺激手法,也可用山楂100g,水煎加糖服,或定時服用索密痛片。
每日應觀察惡露數量、顏色及氣味。若子宮復舊不全,惡露增多、色紅且持續時間延長時,應及早給予子宮收縮劑。若合併感染,惡露有腐臭味且有子宮壓痛,應給予抗生素控制感染。
   6.會陰處理 用0.2%苯紮溴銨液擦洗外陰,每日2-3次,平時應儘量保持會陰部清潔及乾燥。會陰部有水腫者,可用50%硫酸鎂液濕熱敷,產後24小時後可用紅外線照射外陰。會陰部有縫線者,應每日檢查傷口周圍有無紅腫、硬結及分泌物。於產後3-5日拆線。若傷口感染,應提前拆線引流或行擴創處理,並定時換藥。
    7.乳房護理 推薦母乳餵養。必須正確指導哺乳。於產後半小時內開始哺乳,此時乳房內乳量雖少,通過新生兒吸吮動作刺激泌乳。廢棄定時哺乳,推薦按需哺乳,生後24小時內,每1-3小時哺乳一次。生後2-7日內是母體泌乳過程,哺乳次數應頻繁些,母體下奶後一晝夜應哺乳8-12次。最初哺乳時間只需3-5分鐘,以後逐漸延長至15-20分鐘。讓新生兒吸空一側乳房後,再吸吮另側乳房。第一次哺乳前,應將乳房、乳頭用溫肥皂水及溫開水洗淨。以後每次哺乳前均用溫開水擦洗乳房及乳頭。母親要洗手。哺乳時,母親及新生兒均應選擇最舒適位置,需將乳頭和大部分乳暈含在新生兒口中,用一手扶托並擠壓乳房,協助乳汁外溢,防止乳房堵住新生兒鼻孔。每次哺乳後,應將新生兒抱起輕拍背部1-2分鐘,排出胃內空氣以防吐奶。哺乳期以10個月至1年為宜。乳汁確實不足時,應及時補充按比例稀釋的牛奶。哺乳開始後,遇以下情況應分別處理:
 

    (1)乳脹:若發生乳房脹痛,多因乳腺管不通致使乳房形成硬結,可口服維生素B6或散結通乳中藥,常用方劑為柴胡(炒)、當歸、王不留行、木通、漏蘆各15g,水煎服。同時用涼毛巾濕冷敷配以揉乳房,促使乳汁暢流。
    (2)催乳:若出現乳汁不足,除指導哺乳方法、按時哺乳並將乳汁吸盡、適當調節飲食外,可選用下述方法催乳:①針刺中、合谷、外關、少澤等穴位,用強刺激手法;氣血虛弱者取足三裏穴,用弱刺激手法,或用耳針取乳腺、胸、內分泌、皮質下等穴位,每日一次;②服用中藥:肝鬱氣滯型選用下乳湧泉散(當歸川芎、花粉、白芍、生地、柴胡、青皮、漏蘆、桔梗、木通、白芷、山甲、甘草、王不留行)加減;氣血虛弱型選用通乳丹(人參、黃芪、當歸、麥冬、木通、桔梗)加減,紗布包好,用豬蹄2只燉爛吃肉喝湯。此外,也可用成藥催乳飲催乳。
    (3)退奶:產婦因病不能哺乳,應盡早退奶。退奶方法有:①溴隱亭0.25mg,每日2次,早晚與食物共服,連續用藥14日,對已有大量乳汁分泌而需停止哺乳者,效果滿意。停藥後偶有少量乳汁分泌2-3日,以同樣劑量繼續服用數日即可停止。②大劑量雌激素抑制垂體催乳激素的分泌而退奶,但必須在分娩後2小時內儘早開始服用,常用己烯雌酚5mg,每日3次,連服3日,以後每日服5mg,再服3日,其後每日服2mg,再服3日,同時緊束雙乳,少進湯類,用藥期間不可擠乳;③生麥芽60-90 g,水煎當茶飲,每日一劑,連服3-5日;④針刺足臨泣、懸鐘等穴位,兩側交替,每日一次,用弱刺激手法,7次為一療程;⑤芒硝250g分裝兩紗布袋內,敷於兩乳房並包紮,濕硬時更換。
    (4)乳頭皸裂:初產婦或哺乳方法不當,容易發生乳頭皸裂,輕者可繼續哺乳,每次哺乳後應在皸裂處塗敷蓖麻油鉍糊劑,於下次哺乳前洗淨。皸裂嚴重者應停止哺乳,並塗以上述藥物。若有吸乳器,可用吸乳器將乳汁吸出後喂給新生兒。
 

第四節 產褥期保健

    1.適當活動及做產後健身操 經陰道自然分娩的產婦,應于產後6-12小時內起床稍事活動,於產後第2日可在室內隨意走動,再按時做產後健身操。行會陰後-斜切開或行剖宮產的產婦,可推遲至產後第3日起床稍事活動,待拆線後傷口不感疼痛時,也應做產後健身操。儘早適當活動及做產後健身操,有助於體力恢復、排尿及排便,避免或減少靜脈栓塞的發生率,且能使骨盆底及腹肌張力恢復,避免腹壁皮膚過度鬆弛。產後健身操應包括能增強腹肌張力的抬腿、仰臥起坐動作和能鍛煉骨盆底肌及筋膜的縮肛動作。產後2周時開始加作胸膝臥位,以預防或糾正子宮後傾。上述動作每日做3次,每次15分鐘,運動量應逐漸加大。
    2.計劃生育指導 產褥期內禁忌性交。產後不哺乳,通常在產後4-8周月經複潮;產後哺乳:月經延遲複潮,甚至哺乳期不來潮,但也有按時來潮者。于產後42日起應採取避孕措施,原則是哺乳者以工具避孕為宜,不哺乳者可選用藥物避孕。
    3.產後檢查 包括產後訪視和產後健康檢查兩部分。產後訪視至少3次,第一次在產褥婦出院後3日內,第二次在產後14日,第三次在產後28日,瞭解產褥婦及新生兒健康狀況,內容包括瞭解產褥婦飲食、大小便、惡露及哺乳等情況,檢查兩側乳房、會陰傷口、剖宮產腹部傷口等,若發現異常應給予及時指導。產褥婦應於產後42日去醫院做產後健康檢查。內容包括測血壓,查血、尿常規,瞭解哺乳情況,並作婦科檢查,觀察 骨盆腔內生殖器是否已恢復至非孕狀態;最好同時帶嬰兒來醫院做一次全面檢查。
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