收費資訊

門診-項目種類			掛號費		自費 診察費		基本部分負擔	藥品部分負擔
			日間	夜間
西醫部	大慶院區	未經轉診	150元		400元		420元	10-300元
		轉診(轉診單)					170元
		未滿90歲					420元
		90歲以上長者	0元				420元
	中興分院	未經轉診	150元		400元		80元	0-200元
		轉診(轉診單)					50元
		70歲以上未滿90歲	75元				80元
		90歲以上長者	0元
中醫部	大慶院區	未滿90歲	150元		400元		50元	0-200元
		90歲以上長者	0元
口腔醫學部	文心院區	未滿70歲	150元	150元	640元 至1200元		50元	0-200元
		70歲以上未滿90歲	75元	75元
		90歲以上長者	0元
中低收入戶 (依健保卡註記) (大慶院區)		未經轉診	150元		400元		420元	0-200元
		轉診(轉診單)					170元
		未滿90歲					420元
		90歲以上長者	0元				420元
身心障礙者 (就醫時需出具證明) (大慶院區)		未滿90歲	150元				50元	0-200元
		90歲以上長者	0元				50元
復健物理治療		第二~六次	-		-		50元	-

急診-項目種類			掛號費	部分負擔
西醫部	大慶院區	未經轉診	300元	750元
		轉診
		未滿90歲
		90歲以上長者	0元
	文心院區	未滿90歲	300元	150元
		90歲以上長者	0元
中低收入戶 (依健保卡註記) (大慶院區)		未經轉診	300元	550元
		轉診
		未滿90歲
		90歲以上長者	0元
身心障礙者 (就醫時需出具證明) (大慶院區)		未經轉診	300元	550元
		轉診
		未滿90歲
		90歲以上長者	0元

備註
1	藥品部分負擔:健保藥價100元以下收10元，每多100元加收20元，1501元以上均收300元。
2	本院慢性處方籤第一次調劑比照一般藥品部分負擔收費標準(中低收入戶、身心障礙者除外)，第2、3次免收藥品部分負擔。
3	門診手術及住院患者出院30日內首次回診視同轉診。
4	具有特殊身份患者，請於繳費時出示相關證明文件正本，才得以優免費用。
5	重大傷病、分娩、低收入戶(依健保卡註記為主)、榮民(依健保卡註記為主)、勞保職災、預防保健、3歲以下兒童；門診、急診、住院均免部分負擔。

急診、門診及住院費用繳費方式

現金、醫指付、中山附醫app繳費、自助繳費機(限門診)、全支付、LINE PAY、台灣PAY、晶片金融卡、信用卡(Master、Visa、JCB及聯銀卡)

樓別	身分	特等個人病房	雙人病房	健保病房	加護病房	呼吸照護中心(RCC)
汝川	健保	每日8000元	每日2500元	免負擔差額		-
核醫		每日6500元	每日2500元
內科		每日3000元	-			免負擔差額
		身心科病房每日500元
汝川	自費	每日9000元	每日3500元	每日1600元	每日6000元	-
核醫		每日7500元	每日3500元	每日1600元	每日6000元
內科		每日4600元	-	每日1600元	-	每日4680元
		身心科病房每日1100元		身心科病房每日800元

附註
1	個人病房：設備包含電視機、冰箱、電話、電動病床、電動病床、陪病床、桌椅、盥洗包
2	雙人病房：設備包含電視機、冰箱、電話、電動病床、電動病床、陪病床
3	本院病房不分性別為性別友善病室。
4	病房費：住院之日無論入住時間點，均1日計算
5	住院轉病房費用計算：轉床當日費用，以當日最後入住病房等級計算
6	病房費用若有調整，以本院最新公告費用為準
7	本院提供免費無線網路:csh-guest
8	候床及報到需知

中興分院

病床等級	個人病房	雙人病房	健保病房
健保身分	每日3500元	每日2200元	免負擔差額

健保住院部分負擔

住院(日)	1-30	31-60	61天以上	說明
自行負擔	10%	20%	30%	依健保規定辦理
1.同一疾病住院30日內之部分負擔金額$50,000為上限。 2.病房費用若有調整，以本院最新公告費用為準。

※費用證明書初次開立另加收掛號費
※開立英文版相關證明文件請攜帶護照正本

種類		診斷書費
甲種診斷費(訴訟用、兵役用)		1000元
乙種診斷書(一般用)		100元(中文)、250元(英文)
就醫證明、重大傷病申請書		100元
家庭申請聘僱外傭看護工診斷書		1,000元
出生證明書（中文）		首次開立，前2份免費，追加每份+100元
死亡診斷書（中文）		首次開立，前4份共100元，追加每份+40元
英文證明書(診斷書、死亡診斷書、出生證明)		250元
收費證明書-自費明細		第一份：不收費（限當天就醫或出院當天辦理） 第二份起：門診10元/份、住院50元/份
住院健保明細表、英文/報稅收據		50元
補發醫療費用收據、門診健保明細		10元
彙總收據明細		5張50元，追加每張+10元
影印病歷		10張200元，追加每張+5元
複製X光片、CT、MRI、乳房/食道攝影等電子資料		每項檢查200元，增加1筆檢查+100元，500元為上限(一張CD容量內)；每二張CD以上每片+100元
傳統膠片影像(X光片、CT、MRI、超音波等檢查資料)		200元
先向保險單位索取空白表格，再至本院申請	勞、農保(傷病診斷書/殘廢(失能)診斷書)	100元/500元
	公保殘廢診斷書	500元
	國民年金-身心障礙年金評量表	1000元
	學生團體平安保險傷害診斷書	100元

應附文件
1	本人申請	身分證正本或護照正本
2	代理人申請	病人身分證正本或護照正本
		病人之委託同意書
		代理人身分證正本或護照正本
3	法定代理人申請(未成年人、受監護宣告者資料)	病人身分證正本或護照正本(未成年者得提供戶口名簿正本)
		法定代理人身分證正本或護照正本
		與病人之關係證明（含詳細記事欄之戶口名簿正本或保留完整記事欄之戶籍謄本(3個月內)正本、法院裁定書等正本）
		◎如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
4	具繼承權者申請(往生者資料申請)	具繼承權者之身分證正本或護照正本
		與病人之關係證明文件正本
		病人除戶證明（保留完整記事欄之除戶謄本正本或死亡證明書正本）
		◎如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。

診斷書申請流成圖

住院時申請

1	住院期間直接向病房護理站或醫師提出申請，經醫師確認身分後開立「診斷證明書」，由醫師將證明文件交由病房書記確認資料入帳後，再至診斷書用印櫃台辦理用印
2	如病患已出院，請掛原主治醫師門診辦理

初次開立門診

申請人先行掛號(原主治醫師門診)如果原主治醫師離職、休長假或至外地受訓，原則上應掛該科主任門診，由該醫師確認身分後開立「診斷證明書」，再持批價單與診斷證明書至櫃檯繳費，於診斷書用印櫃台辦理用印

初次開立急診

先至檢傷站，出示相關證明文件，再至急診櫃檯辦理掛號，待急診醫師確認身分後開立「診斷證明書」，持批價單至急診櫃檯繳費及用印；申請時間：週一～週五8:00～21:00，週六、日或國定假日8:00～17:00

補發診斷書及副本收據申請

1	本人或代理人持雙方證件正本及委託書代為申請者，至批價櫃檯繳費後持收據至診斷書用印櫃台辦理用印
2	診斷書補發期間為自開立後一年內；若逾時因病情變化很難預料，故必須依正常程序掛號至診間由醫師開
3	申請時間：週一～週五8:00～21:00，其餘時間不受理。

到院即死亡(DOA)

須持有身份證才可開立急救證明書

本院基於尊重生命，提昇醫療品質：除了非屬意外，而在本院及轉診途中逝世者得開立死亡證書之外，如果患者或家屬一旦主張辦理病危臨終離院(DDT,Discharge due to Terminal)返家身故者，於患者臨終離開醫院時，敬請

1	向本院申請「診斷書」攜往衛生所作為行政相驗申辦死亡證明書之參考
2	本院恪遵醫療法規應拒卻及謝絕開立一旦離院後未經親自檢驗遺體之死亡證明書
3	已全面廢止離院後返回辦理死亡時間證明書之方式

原則上依法規定，病人非於本院內、或非於就診轉診途中死亡，即凡屬離院或院外，致無法取得死亡證明書者，需由歿者所在地之當地村里長會同所在地衛生所「行政相驗」後辦理，或是由檢察官「司法相驗」遺體後始能開具並掣給「死亡證明書」。家屬係僅得向醫院申請「診斷證明書」以裨相關單位掣給「死亡證明書」參考而已

醫療法第76條、醫療法施行細則第53條第2項「醫院、診所對於就診或轉診途中死亡者，應參考原診治醫院、診所之病歷記載內容，於檢驗屍體後，掣給死亡證明書。故醫院、診所不得拒絕開立死亡證明書。病人非前二項之情形死亡，無法取得死亡證明書者，由所在地衛生所檢驗屍體，掣給死亡證明書。衛生所依前項規定檢驗屍體，得商洽原診治之醫院、診所，提供病歷摘要或診斷書參考，原診治之醫院、診所不得拒絕。第一項至第三項所定情形，遇有非病死或可疑為非病死者，應報請檢察機關依法相驗。」

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	項目	請選擇您要下載的檔案
1	初診基本資料暨個人資料同意書	word檔	PDF檔
2	副本收據委託書	word檔	PDF檔
3	相驗申辦注意事項	word檔	PDF檔
4	各地衛生所行政相驗表單		PDF檔
5	代領藥切結書	word檔	PDF檔
6	一次領取慢性病連續處方箋總給藥量切結書	word檔	PDF檔

健保部分給付醫療材料費用

陶瓷人工髖關節
1	陶瓷人工髖關節廠牌及收費標準
2	陶瓷人工髖關節醫院篇
3	陶瓷人工髖關節民眾篇
4	陶瓷人工髖關節產品性質(含副作用、禁忌症及注意事項等)

陶瓷人工髖關節
1	股骨骨髓內釘產品性質(含副作用、禁忌症及注意事項等)

淺股動脈狹窄塗藥裝置
1	淺股動脈狹窄塗藥裝置及收費標準
2	衛生福利部105年2月25日衛部保字第1051260096號公告
3	淺股動脈狹窄塗藥裝置醫院篇
4	淺股動脈狹窄塗藥裝置民眾篇
5	健保自付差額治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置相關作業問答集
6	淺股動脈狹窄塗藥裝置(副作用、禁忌症、注意事項)

塗藥血管支架藥裝置
1	塗藥血管支架藥裝置廠牌及收費標準
2	塗藥血管支架醫院篇
3	塗藥血管支架民眾篇
4	塗藥血管支架廠牌及產品性質（含副作用、禁忌症及應注意事項等）

心臟節律器
1	心臟節律器廠牌及收費標準
2	心臟節律器醫院篇
3	心臟節律器民眾篇
4	心臟節律器廠牌及產品性質（含副作用、禁忌症及應注意事項等）

人工水晶體
1	人工水晶體廠牌及收費標準
2	人工水晶體醫院篇
3	人工水晶體民眾篇

調控式腦室腹腔引流系統
1	調控式腦室腹腔引流系統廠牌及收費標準
2	調控式腦室腹腔引流系統醫院篇
3	調控式腦室腹腔引流系統民眾篇
4	調控式腦室腹腔引流特材說明書

耐久性生物組織心臟瓣膜
1	耐久性生物組織心臟瓣膜廠牌及收費標準
2	耐久性生物組織心臟瓣膜醫院篇
3	耐久性生物組織心臟瓣膜民眾篇
4	耐久性生物組織心臟瓣膜產品性質(含副作用、禁忌症及注意事項等)

自費特材項目公告

自費品項及特材收費標準

醫療自費項目收費資料一覽表