HPV 疫苗注射異常反應申報                台灣婦產科醫學會

　

民眾基本資料:     申報編號：
姓名 病歷號碼
性別 男 女 出生日期 年月日
電話 （）  
地址
注射機構資料
機構 電話 （）
施打人 職稱
地址
異常反應狀況
時間 年月日時分
藥廠 MSD       GSK
注射

第一劑  年月日時分

第二劑  年月日時分

第三劑  年月日時分
異常

發燒情形：度  年月日時分

懷孕情況： 於年月日懷孕，目前第週。

過敏：                                              

注射部位特徵：                                      

抹片追蹤異常：                  ，年月日

HPV檢驗異常：                   ，年月日

其他：                                              

　
處置

處置內容：

　

給藥：

1.藥物名稱：                                        

2.藥物劑量：                                        

返家觀察。

住院觀察：年月日，主治醫師為

轉診：

1.轉診機構：

2.轉診機構單位：
申報機構 申報人  
填單日期  年月日時分