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您現在是否可能已懷孕
？ □否
□是
您是否曾經接受過任何麻醉？ □否
(□全身麻醉 、 □半身麻醉 、□其他＿＿＿＿＿)
您是否接受過手術
？ □否 （□開腹手術、 □腹腔鏡、
□其他＿＿＿＿＿）
您是否曾患有以下的症狀或是疾病
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□ 高血壓 |
□
B型或C型肝炎病毒感染 |
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□ 糖尿病
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□ 梅毒 |
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□ 心絞痛 |
□ 結核感染 |
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□ 胸悶、心痛 |
□ 菜花感染 |
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□ 氣喘 |
□ 懷疑AIDS |
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□ 過敏 |
□ 最近一週內有重感冒 |
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□ 心臟病 、 心衰竭 |
□ 有抽煙 |
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□ 腦血管病變 (中風、癲癇) |
□ 有嗜酒習慣 |
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□ 肝臟病 （肝炎、 肝硬化） |
□ 有精神病史 |
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□ 腎臟功能障礙、尿毒 |
□ 惡性腫瘤 |
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□ 血液病、血小板低下 |
□ 最近三個月有住院病史、或是剛接受手術過後 |
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□ 曾有異常出血情形(如拔牙血流不止) |
□ 身上有人造物體(義眼、義肢、假牙) |
您是否有使用下列藥物 或接受過下列的治療
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□
心臟病藥(如救心、 心絞痛藥物等) |
□ 口服抗癌藥 |
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□ 抗凝血劑、或是阿斯匹靈 |
□ 注射化學治療 |
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□ 抗高血壓藥、或是利尿劑 |
□ 放射線治療 |
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□ 抗過敏藥、或排斥藥物、
或氣喘藥物 |
□ 免疫治療 |
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□ 胰導素
、血糖藥 |
□ 洗腎治療 |
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□ 甲狀腺藥物 |
□ 類固醇藥物 、經常服用中藥等 |
□
您是否有其他疾病或身體不適需告知 醫師，請說明＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
如有其他問題，請在手術前、務必向您的主治醫師提出。若有任何疑問，請直接與您的醫師詢問， 或是向（1）病房護理人員
（2）專科護理師 （3）門診媽媽教室諮詢。
或隨時歡迎您直接到婦產科門診向您的主治醫師討論。 |
