| 病歷資料申請（含電子郵件申請）： |
為提供更完善及便民之服務，自2010年10月01日起提供病歷資料影印「網路申請服務」，民眾可至「現場申請」或採「E-mail申請」方式申請病歷資料。
◎欲提出「E-mail申請」者，請務必詳讀申請說明及流程
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電子郵件E-mail申請 |
現場申請 |
| 受理時間 |
24小時 |
星期一～星期五：
上午8：00至下午17：00 |
| 申辦地點 |
網路
電子郵件帳號：copy38188@csh.org.tw
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事務室一樓 |
申請流程 |
下載申請書「病歷資料申請單暨委託書」。
※代理人申請資料需填「病歷資料申請單暨委託書 病人委託書」
| 1. |
申請書以電子檔
E-mail至 copy38188@csh.org.tw。 |
| 2. |
由專人收信，確認申請內容並以 E-mail
告知取件日期。 |
| 3. |
每日下午14:00收件一次。 |
| 4. |
請確認申請單資料正確性，否則將無法為您提供服務。 |
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| 1. |
填寫申請書。 |
| 2. |
承辦人核對證件。 |
| 3. |
等待抽調病歷：確認影印內容、開立繳費單。 |
| 4. |
繳費。 |
| 5. |
憑收據取件。 |
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作業時程 |
| 1. |
檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一個工作天內交付病人為原則，最遲不超過三個工作天。
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| 2. |
全本病歷複製本、中文病歷摘要：以三日內交付病人為原則，最遲不超過七個工作天。 |
※ 務必確認所須的項目及日期，如不確定有無做檢查，請勿全部勾選，應於申請書第一大項之「第12.□其他檢查檢驗報告」，說明處填寫所須之內容及大略的日期，或「某期間內的某種報告」即可。 |
| 1. |
病歷影印或報告影印：
原則上均為「當日取件」，但若病歷頁數過多，需有較長之行政處理時間，將另與申請人協商擇日取件。
（如為出院病人，建議至少出院七天後再申請辦理出院病歷摘要） |
| 2. |
門、急診病歷摘要：【只限於現場申辦】
需送請醫師彙整，至多七個工作天。 |
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| 取件方式 |
電子郵件申請者，請依約定期限內，攜帶相關證件，現場取件。 |
現場取件。(流程確認後，若不便等候可採郵寄方式（自費50元）寄至國內指定地點。 |
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| 申請人及應備妥相關證件： |
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資料及申請人 |
具備文件 |
| 本人申請 |
身分證件正本；外籍人士本人申請出具護照正本。 |
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代理人申請 |
| A. |
病人身分證件正本。 |
| B. |
代理人身分證件正本。 |
| C. |
病人之委託同意書。 |
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| 未成年人之資料
（由法定代理人申請）
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| A. |
法定代理人身分證件正本。 |
| B. |
法定代理人與病人之關係證明文件（戶口名簿或病人身分證
件正本）。 |
|
| 未成年人資料
（由代理人申請） |
| A. |
法定代理人身分證件正本。 |
| B. |
法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。 |
| C. |
法定代理人之委託同意書。 |
| D. |
代理人身分證件正本。 |
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| 往生者資料之申請 |
| A. |
具繼承權者之身分證件正本。 |
| B. |
與病人之關係證明文件。 |
| C. |
病人除戶證明（戶籍謄本或死亡證明書）。 |
◎本項如由代理人申請，需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。 |
備註：
| ※ |
保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書，不能視同上項所稱之委託書，請保險公司以公函方式辦理。 |
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| 申請費用： |
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1. |
病歷複製基本費（複製十張以內）200元，第十一張起病歷複製每張紙5元。（病人僅單純複製病歷，不再行收取掛號費） |
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2. |
中文病歷摘要：每科每份650元，同一份加印每頁5元。 |
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| 其他注意事項： |
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1. |
病歷資料為個人隱私，為保障病人權益與隱私，若申辦證件不齊全者恕不受理，尚祈見諒！ |
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2. |
取件時間以7天為限，未領件視同作廢，如有需要請重新申請。 |
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3. |
詢問電話：04-22621652
轉 70011。 |
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| 文件下載：病歷資料申請單暨委託書 (Word下載) (PDF下載) |
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補充說明：保險公司病歷查詢，請檢附公文及委託保險公司查詢病歷資料病人同意書申請 |
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保險公司同意書下載：委託保險公司查詢病歷資料同意書 |
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資料來源：病歷室 |
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