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病歷資料申請(含電子郵件申請):
為提供更完善及便民之服務,自2010年10月01日起提供病歷資料影印「網路申請服務」,民眾可至「現場申請」或採「E-mail申請」方式申請病歷資料。
◎欲提出「E-mail申請」者,請務必詳讀申請說明及流程
電子郵件E-mail申請
現場申請
受理時間
24小時 星期一~星期五:
上午8:00至下午17:00
申辦地點
網路
電子郵件帳號:copy38188@csh.org.tw
事務室一樓
申請流程
下載申請書「病歷資料申請單暨委託書」。
※代理人申請資料需填「病歷資料申請單暨委託書 病人委託書」
1. 申請書以電子檔 E-mail至 copy38188@csh.org.tw。
2. 由專人收信,確認申請內容並以 E-mail 告知取件日期。
3. 每日下午14:00收件一次。
4. 請確認申請單資料正確性,否則將無法為您提供服務。
1. 填寫申請書。
2. 承辦人核對證件。
3. 等待抽調病歷:確認影印內容、開立繳費單。
4. 繳費。
5. 憑收據取件。
作業時程
1. 檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要:以一個工作天內交付病人為原則,最遲不超過三個工作天。
2. 全本病歷複製本、中文病歷摘要:以三日內交付病人為原則,最遲不超過七個工作天。
※ 務必確認所須的項目及日期,如不確定有無做檢查,請勿全部勾選,應於申請書第一大項之「第12.□其他檢查檢驗報告」,說明處填寫所須之內容及大略的日期,或「某期間內的某種報告」即可。
1. 病歷影印或報告影印:
原則上均為「當日取件」,但若病歷頁數過多,需有較長之行政處理時間,將另與申請人協商擇日取件。
(如為出院病人,建議至少出院七天後再申請辦理出院病歷摘要)
2. 門、急診病歷摘要:【只限於現場申辦】
需送請醫師彙整,至多七個工作天。
取件方式
電子郵件申請者,請依約定期限內,攜帶相關證件,現場取件。 現場取件。(流程確認後,若不便等候可採郵寄方式(自費50元)寄至國內指定地點。
 
申請人及應備妥相關證件:
資料及申請人
具備文件
本人申請
身分證件正本;外籍人士本人申請出具護照正本。
代理人申請
 
A. 病人身分證件正本。
B. 代理人身分證件正本。
C. 病人之委託同意書。
未成年人之資料
(由法定代理人申請)
A. 法定代理人身分證件正本。
B. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證 件正本)。
未成年人資料
(由代理人申請)
A. 法定代理人身分證件正本。
B. 法定代理人與病人之關係證明文件(戶口名簿或病人身分證件正本)。
C. 法定代理人之委託同意書。
D. 代理人身分證件正本。
往生者資料之申請
A. 具繼承權者之身分證件正本。
B. 與病人之關係證明文件。
C. 病人除戶證明(戶籍謄本或死亡證明書)。

◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證件正本。
備註:
保險公司提具投保時病人所簽概括性條款之同意書,不能視同上項所稱之委託書,請保險公司以公函方式辦理。
申請費用:
  1. 病歷複製基本費(複製十張以內)200元,第十一張起病歷複製每張紙5元。(病人僅單純複製病歷,不再行收取掛號費)
  2. 中文病歷摘要:每科每份650元,同一份加印每頁5元。
     
其他注意事項:
  1. 病歷資料為個人隱私,為保障病人權益與隱私,若申辦證件不齊全者恕不受理,尚祈見諒!
  2. 取件時間以7天為限,未領件視同作廢,如有需要請重新申請。
  3. 詢問電話:04-22621652 轉 70011。
文件下載:病歷資料申請單暨委託書 (Word下載) (PDF下載)
 
補充說明:保險公司病歷查詢,請檢附公文及委託保險公司查詢病歷資料病人同意書申請
保險公司同意書下載:委託保險公司查詢病歷資料同意書
     
資料來源:病歷室
     
自殺防治諮商關懷服務,晴天專線:04-3601-3614
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