類肉瘤 (Sarcoidosis) 是什麼? 怎麼診斷與治療

中山醫學大學附設醫院胸腔外科 陸希平醫師

類肉瘤是一種慢性肉芽腫 (granuloma) 的病變。病理上可見T-淋巴球 (與細胞性免疫有關) 及巨噬細胞的浸潤。與同為肉芽腫病變的結核病不同的是，類肉瘤並非細菌感染所致，而確實原因眾說紛芸，可能的機轉包括遺傳基因等先天因素，後天因素則包括環境毒素、感染、免疫系統失調，甚至情緒壓力因素都被認為與此病的形成有關。此外，與結核菌不同的是類肉瘤的肉芽腫內多無乾酪狀壞死 (caseating necrosis) 的現象。類肉瘤可侵犯身體的許多系統：包括皮膚、眼睛、神經、心臟、腎臟及骨骼肌肉系統等，但最主要的是侵犯肺部與胸腔內的淋巴結，而其病程差異性頗大，大多數病人其症狀不會惡化或自動緩解，而少數病人則會惡化導致器官衰竭 (可見廣泛性疤痕病變)或死亡。有關類肉瘤的治療目前仍以類固醇為主，其效果則有待進一步證實，但治療產生的副作用多，是在決定是否治療及用藥強度上另一個困難之處。

類肉瘤並不常見，盛行率每十萬人中約1-40人，在美國類肉瘤比較好發於黑人，而在歐洲比較好發於北歐人。年輕成人(10-40歲)是發生的高峰期，有些有家族傾向，曾有一家五口人皆發生類肉瘤的文獻報告。對於類肉瘤與遺傳基因間的關係目前所知為多基因遺傳因素，而可能的位置接近於第6對染色體上屬於第二類組織相容性抗原基因 (class II MHC) 所在的位置。由於該基因與身體免疫細胞激發免疫反應有關，故類肉瘤的產生疑似因為免疫系統的失調 (可能是過度的免疫反應)有關。

類肉瘤在組織病理學的致病過程機轉，包括幫助型T-淋巴球 (CD4+ helper T lymphocyte)及巨噬細胞的浸潤。巨噬細胞的功能是將外來物質吞噬並將其抗原性呈現，屬於一種抗原呈現細胞 (antigen presenting cells，APCs)，而幫助型T-淋巴球就會被其吸引，與之結合並擴大免疫反應使更多免疫相關細胞對目標進行攻擊與毒殺。對類肉瘤而言，造成幫助型 T 淋巴球聚集的其它可能誘導因素包括化學素 (chemokines)，如MIP-1、RANTES；或介白素 (interleukins)如IL-2。其它相關因素如阿爾發組織壞死因子 (TNF-a)、IL-8及血管加壓素轉換? (ACE, antiotensin converting enzyme) 等都有可能。在疾病的緩解痊癒過程中相關的因子則包括 IL-10、IL-12 及IL-18 等。

類肉瘤的臨床表現差異性頗大，與人種、性別及年齡相關。三成到六成的病患無明顯症狀而是在偶爾的胸部X光檢查中發現。其它病患有一些局部性症狀，如乾咳、呼吸困難及胸痛；及全身非特異症狀，包括倦怠、發燒、體重減輕與肌肉無力等。二成到五成的病人會有特異性Lofgren’s徵候群 (發燒、肺門淋巴腫大、皮膚結節紅斑以及多發性關節炎等)。有少數病人會有 Heerford’s 徵候群 (唾液腺腫脹、眼球葡萄膜炎以及面神經麻庳)。絕大多數的病患都以胸腔為初始發作位置，只有7% 病人以純粹胸腔外型式開始發病。

類肉瘤下診斷前必須先排除其它可能的肉芽腫病變，包括結核病、黴菌感染、 其它病原體 (如披衣菌)、其它自體免疫病變 (如Wegener’s 肉芽腫)、過敏性疾病、淋巴瘤或癌症的淋巴轉移等。切片檢查有時是必需的，肺部的切片可使用支氣管鏡穿刺肺生檢(TBLB)或使用內視鏡超音波導引切片(EUNA)，支氣管沖洗液 (BALF)的分析也有助於診斷，當CD4/CD8比例 >3.5 時就極像是類肉瘤。當以上方式仍無法有效診斷時可藉助外科微創手術的方式，包括縱隔腔鏡及胸腔內視鏡等方式得到更多及更可靠的檢體。