子宮內膜異位症
前言：
經過許多辛勤努力，子宮內膜異位症的診斷治療已經比以往容易；尤以診斷、檢查及治療方法的進步，使最惱人的疼痛可以得到紓解，原本不孕的婦女幾乎都能懷孕生子。
如今不同程序等級的病症可用不的藥物治療，而且革新的外科手術也為診斷和治療帶來希望。
本手冊之目的在提供婦女們有關子宮內膜異位症之症狀、檢查、治療與護理等知識，使其能掌握自己的身體狀況尋求最好的醫療照顧，以促進身心健康及提高生活品質。
什麼是子宮內膜異位症?
「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方，因而造成「子宮內膜異位症」。若長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。子宮內膜跑出子宮外生長的成因，至今仍不是很清楚；但經許多研究證實，任何年齡、種族、經濟背景的婦女，都有可能發生，且依各類理論大致可分成下列幾種致因：
1. 月經逆流：月經來潮子宮收縮時，除了把剝落的子宮內膜，經由子宮頸排出體外之外，也把子宮內膜經由輸卵管推入腹腔。
2. 由血液淋巴系統傳送：不少的子宮內膜組織，也由子宮血管和淋巴管在子宮內的開口，轉送到身體的其它部位如肺部、肚臍、淋巴結等處。
3. 自體免疫缺損：子宮內膜在經期時，到處亂跑的情形非常普遍，只是這些組織碎片，都很快被身體的白血球與淋巴球吞噬殆盡；只有少數女性的身體無法吸收過多的內膜組織，於是這些內膜組織，就附在人體的其它組織，如：卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。
臨床症狀：
1. 經痛：子宮內膜最常沈積於卵巢、子宮背面與大腸表面等處。平常沒有症狀，月經來時子宮充血、白血球聚集加上子宮外回流的血液，形成極度刺激的狀態，會造成下墜感、腰酸背痛、腹瀉、暉眩、劇烈的生理痛、及休克等各種症狀。許多女性從年輕時便開始有症狀，最常見的時期是在25歲到45歲，也是生殖週期最旺盛的時段。而在這時期，大約1/3到1/2的生育女性，她們經痛的原因是子宮內膜異位症，但並非所有內膜異位的女性都會有經痛。
2. 不孕症：子宮內膜異位症約有30%-50%的比例會不孕，至於不孕的原因到目前仍未有結論。許多患者在腹腔鏡檢查時，輸卵管都是通暢的，而且大多數也沒有內膜異位的侵蝕，不過這些病患，經治療後許多人都可自然受孕。很明顯地，縱使是很小的子宮內膜異位點，沈澱在離輸卵管很遠的位置，也會造成不孕的後果。由臨床實驗確定真正的原因是：由於子宮內膜在骨盆腔算為一種異物，平時便會受到血中白血球的攻擊，而這些反應，所釋出的生化產物，會影響到各種生理功能，如卵子的形成、排卵、卵子被輸卵管拾取、精蟲的運送、精卵結合的能力、胚胎的發育一直到著床等，均生干擾的效果。隨著病症程度加重，會使婦女受孕的能力慢慢下降，直到不孕症門診檢查才被確定。
3. 性交疼痛：約有25%-40%比例會發生，而且有可能會造成性交後的點狀出血。在性行為中，若採男性上位的姿勢，在陰莖抽送時，會使得子宮在骨盆腔裡輕微的移動；但是，如果因為子宮內膜的粘連，使子宮的位置固定位了，那麼即使是單純的插入也非常不舒服。此時如果採取女性上位的話，疼痛會減少；因為由女性採取主動，可避免陰莖過度的插入，而傷害附有子宮內膜異位的區域。
4. 月經來之前點狀出血或經血量過多：約10％－20%因荷爾蒙不平衡，囊腫腺體的增生，會導致異常的出血。
5. 手術疤痕組織週期性疼痛。
6. 週期性咳血或流鼻血：子宮內膜異位侵犯到肺臟或鼻腔粘膜。
7. 其它：非特異性症狀如：血尿或解尿疼痛、排便疼痛。
一般檢查方法：
1. 觸診：直腸、陰道內診時，會有子宮薦骨靭帶結節、子宮直腸凹陷窩壓痛之情形，或腹部觸診時，單側或雙側卵巢腫塊固定不動。
2. 抽血檢查：檢驗血中CA-125的數值，CA-125的抗原存在於體內的器官組織中，平常這些抗原，不會釋放到血液中，直到組織受損或有異常的增生時，血液中的CA-125便會增加，但與疾病程度不成正比指示。一般CA-125正常值定位在35u/ml以下，若超過35u/ml便要考慮以下各種病病：子宮內膜異位、骨盆腔發炎沾粘、子宮肌腺瘤、卵巢瘤。它雖然不能做為一種非常有效的疾病篩檢方法，一旦發現異常，仍不失為一種治療指標，如果CA-125下降表示效果不錯，如果CA-125持續上昇可能需要改變治療方針。
3. 腹腔鏡檢查：這是唯一能確定診斷的檢查。
4. 超音波檢查：可以找出體內囊腫的位置。
子宮內膜異位的分級：
依照目前美國生殖醫學會，分為輕微、輕度、中度、重度。
| 分級 |
點數 |
部位 |
自然懷孕機率 |
| 輕微內膜異位 |
1-5點 |
表淺的在腹腔、骨盆腔 |
不變，與常人同 |
| 輕度內膜異位 |
6-15點 |
或深或淺的附著於腹腔、骨盆腔、兩側卵巢、子宮後穹隆處 |
70% |
| 中度內膜異位 |
15-40點 |
深度的附著在腹腔、骨盆腔、兩側卵巢、子宮後穹隆處並有沾黏現象 |
40%-50% |
| 重度內膜異位 |
40點以上 |
卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾黏、子宮後穹隆完全阻塞或卵巢的沾黏 |
小於30%，但經過治療可提昇至40% |
藥物治療：
1. Danazol (Ladogal療得高)
【作用】：抑制腦下垂體釋放和合成濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。
【治療】：依患者不同的情形選擇不一樣的治療方式，並經由醫師隨時作調整。一般開始治療４週到８週即會達無月經狀態，停藥60天到90天內可恢復排卵及月經週期。
【可能副作用】：長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、多毛症、毛髮易油膩、聲音低沈、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。
【禁忌】：身孕者(會女嬰男性化)，不正常的子宮出血，餵母乳、心臟、肝、腎功能不良。
2. GESTRINONE (Dimetriose黛美痊)
【作用】為一合成之類固醇荷爾蒙，具有抗黃體脂酮性質，
可治療子宮內膜異位。 抑制下視丘釋放促性腺素。也可能藉由與類固醇接受體的作用 而抑制卵巢合成雌激素及黃體激素。
【治療】黛美痊是最近引進的子宮內膜異位症治療劑，它的半衰期較長， 故一週只需服用兩次，每次服用2.5mg，比起傳統的治療藥來，黛 美痊在服藥上要方便得多。一般而言服藥二到四個月後，85-95%的患者會達無月經狀態，平均約停藥18-36天後，便會恢復排卵及月 經週期。
【可能副作用】 與療得高類似' 副作用可能包括皮膚產生斑點、粉刺及油膩、體重增加、食慾改變、熱潮紅、頭痛、痙攣、神經過敏、抑鬱、及腸胃不適。
也有一些患者有性慾、乳房大小、聲音等改變、及體重增加的報告。
【禁忌】注意事項：
(1) 若有下列情形則勿服用，應與醫師諮商：
A. 懷孕或打算懷孕。
B. 哺乳嬰兒期間。
C. 患有心臟、腎臟或肝臟疾病。
D. 曾接受荷爾蒙類藥物治療，包括服用避孕藥，而曾有不適症狀者。
(2) 某些藥物，包括避孕藥、治療癲癇及結核病的藥品，可能會干擾本品的作用。
(3) 不是避孕藥，不可做為避孕用途。 於治療期間應避孕（但不可服用口服避孕藥）。
【劑型】：錠／2.5㎎
【用法用量】：
(1) 一般用量為每週二次，每次服用一顆。於月經週期第一天服用第一顆，三天後服用第二顆，此後，固定於每週的相同二天，且最好於相同時間服用。
(2) 如果忘記服藥一次，則於發覺時立即服用一顆，並持續每週二天服藥。如果忘記二次或更多次，則停止服藥。
3. GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑
【作用】：抑制腦下垂體及卵巢激素分泌作用，來造成低動情激素狀態使子宮內膜異位萎縮。
【治療】：Leuplin皮下注射(一次/一月)、Buserelin噴鼻劑(三次/一天)、Zoladex皮下注射(一次/28天)
【可能副作用】：會出現停經症候群的現象，臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、骨質疏鬆症、失眠、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL增加HDL減少。
【禁忌】：對GnRHa過敏者、有身孕者、哺乳者。
4. 黃體素：
【作用】：抑制子宮內膜細胞雌激素接受器，防止排卵使處於低雌激素及高黃體素的情況下，而降低病灶之活性。
【可能副作用】：不規則出血，水腫，頭痛，情緒低落，疲倦。
5. 口服避孕藥：黃體素及動情素混合型
【作用】：可減輕子宮內膜異位症經痛，抑制及控制病情不再擴展。
【可能副作用】：嘔吐、噁心、體重增加、突發性出血、乳房壓痛。
【禁忌】：大的子宮肌瘤，肝疾病或肝功能不全的病史，血栓靜脤炎或肺栓塞的病史，心臟血管疾病。
《新藥介紹》
Gestrinone是19-nortestosterone的衍生物，能阻斷腦下垂體性腺激素(gonadotropin)的分泌，具有拮抗雌性素及黃體素的作用。Gestrinone對子宮內膜的作用包括降低子宮內膜上面雌性素及黃體素接受器的數目以及誘導17-β hydroxysteroid dehydrogenase的合成。試用停經期前婦女的子宮內膜異位症。
子宮內膜異位是子宮內膜增生到子宮外側如：卵巢、膀胱或腸壁等鄰近器官的現象。這些異位的組織如同正常的子宮內膜一般，每月會週期生長或剝落，但是因為沒有出口可供排出，剝落下來的廢物滯留體內，導致疼痛與不孕症。Danazol是目前治療子宮內膜異位症最常用的藥，能有效緩解經期間的疼痛，但對不孕症的幫助不大。對照試驗顯示gestrinone對骨盆腔疼痛、經痛及dyspareunia的效果與danazol相同，但danazol的androgenic activity 較gestrinone明顯。而對於子宮內膜異位所引起的不孕，目前的最佳療法是外科手術合併藥物治療；曾有臨床試驗顯示治療後的18個月內gestrinone組及danazol組分別有33﹪及40﹪的病人如願懷孕，二藥對於不孕的治療效果相當接近。因此，就療效、不良反應、用藥後停經的速度、停藥後月經恢復的速度、復發率及懷孕率而言，gestrinone與danazol並沒有明顯的差異。
本藥每膠囊含gestrinone 2.5mg，因血中藥物半衰期長達28小時，每週僅需服藥兩次，每次一粒。用於子宮內膜異位的推薦療程是在月經來的第一天開始服第一劑，第四天服第二劑，其後每週固定兩天服藥，連續治療六個月；在gestrinone治療後的兩個月內，90%以上的婦女會有停經的現象。Gestrinone以日曆型的包裝供應上面有註明服藥的日期，有些婦女或許會認為這種每週兩次的服藥方式比danazol每天兩次的服藥方式來的方便，但若病患有健忘的毛病，則治療中斷的可能性相對的也會提高。
Gestrinone與避孕藥、抗癲癇藥及抗拮核藥有交互作用，併用時應多加注意。動物試驗顯示gestrinone具有胚胎毒性，用藥前先排除病患以受孕的可能；治療期間患者亦應採取物理性的避孕措施。忘記服藥時，可於記起時立刻補服，連續忘記兩次或更多次，應終止治療並告知醫師；必要時，須待下次月經來後再重新開始治療。
本藥的不良反應雖不嚴重，但發生率高達90%。常見的有：因抑制下視丘-腦下垂體-卵巢軸線而導致點狀出血、熱潮紅、性慾降低或乳房縮小等現象；因androgenic acivity而產生的挫瘡、脂漏、聲音改變、多毛症或體重增加等現象；此外，頭痛、抽筋、緊張、憂鬱、異常出血、腸胃不適與食慾改變等亦曾有報告。
就治療子宮內膜異位症而言，gestrinone 2.5 mg biw的治療成本約960元/週，而danazol在400/mg/day的常用劑量下，其治療成本僅570元/週。Gestrinone因價格較貴似不應做為子宮內膜異位症的首選藥物，但可做為danazol不是用時之取代品。