婦女腫瘤

前言：
台北長庚紀念醫院生殖醫學中心的團隊在張明揚主任領導下，幾年來腹腔鏡手術及人工生殖科技隨著世界潮流的進步而同步。尤其是人工生殖科技，如人工授精，試 管嬰兒，禮物嬰兒，輸卵管胚胎移植，及卵質內精蟲注射都有很好的成績。我們更特別引進雷射人工助孵化術(以雷射光精確的打薄一小部份的胚胎透明層以幫助胚胎孵化)及目前偃然形成潮流的囊胚植入術，希望能提高人工生殖科技的病人之受孕率。
另外，我們也關心子宮內 膜異位症的病人。除盡力提供完善的醫療服務給子宮內膜異位症的病人，我們也積極參與子宮內膜異位症婦女協會，期望能提供子宮內膜異位症婦女於醫療上及健康 照顧上充分的資訊及心靈的交流與分享。當然，屬於子宮內膜異位症之一的子宮肌腺瘤或子宮肌腺症也是我們關心的病人。子宮內膜異位症婦女協會有許多子宮肌腺 瘤或子宮肌腺症的患者，也常常於各演講會及網路上提出有關子宮肌腺瘤或子宮肌腺症的問題。
針對患者常常問的問題如:如何正確診斷子宮肌腺瘤與子宮肌腺症並與子宮肌瘤做區分診斷? 子宮肌腺瘤病人是否會不孕? 子宮肌腺瘤病人會有那些婦科與產科的併發症? 子宮肌腺瘤病人做人工生殖的預後情形如何? 這些問題都顯示了此類病人的焦慮與擔心。
針對這些令人煩惱的問題，以下就是我們這兩年來對這方面發表於國際上的研究工作與努力。

彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)的妙用：
超音波從二次大戰開始發展。從最初像一個房間大的聲納，進步到最小甚至可手提如電腦顯示器般大小的小金剛超音波(住 院醫師喜愛的暱稱)。影像的發展也從M-mode進步到近十年前開始的平面(two-dimensional)灰階(gray scale)之實時間(real time)超音波或稱為B-mode的影像來診斷子宮及卵巢之形態學上的改變。超音波診斷的方式也從腹部超音波進展至更接近診斷目標如卵巢及子宮的陰道超 音波。然而B-mode只能完美的顯示偵測物形態學的變化，確無法顯現血流，血管異常，及血液動力學上的變化。換句話說也就是無法顯示偵測物生理學或病理 學上的變化。
有了彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)之後，偵測物的血流能被迅速的評估，血管的存在與否及血流的方向也同步的顯示於銀幕之上。其他更精細的資訊如血流速度及組織器官的灌流 (perfusion)等也能輕鬆的得知。得知血流供應及器官灌流對超音波非侵襲性的診斷骨盆腔器官病變造成了重大的影響，也增加超音波診斷的範圍與角 色。
從此，有B-mode完美的顯示偵測物的超音波形態後，再加上彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)顯示偵測物的血管及血流資訊，讓無侵襲性的超音波診斷腹部腫瘤進入一新的境界，更能準確的分辨腹部腫瘤的良惡性，及更確實的於手術前就鑑 別診斷出各類腹部腫瘤。並讓病人能因此接受更適當的手術方式。
當然其中也包括子宮肌腺瘤與子宮肌瘤之區分診斷。除此之外，對接受人工生殖科技的病人，我們 利用彩色杜普勒超音波(Color Doppler sonography)及能量呈像超音波(Power imaging)於月經期間就能判斷出腔室卵泡(antral follicle)的數目，能預先知道病人的卵巢餘量(ovarian reserve)及接受排卵刺激藥物後，病人可能的卵巢反應及可能的取卵數目。當然對多囊性卵巢症候群的病人更能提早判斷以避免卵巢過度刺激。

子宮肌腺瘤與子宮肌瘤之最好的診斷：
子宮肌瘤和子宮肌腺症或子宮肌腺瘤是二種侵犯生殖年齡女性的常見疾病，雖然具有不同的本質。兩者都可能影響生殖功能，特別是子宮肌腺症。子宮輸卵管攝影和 經腹部超音波都缺乏診斷子宮肌腺症的特異性。近幾年來，經陰道超音波診斷子宮肌腺症已經被證明與核磁共振(MRI) 一樣有效。
然而核磁共振昂貴的費用使其不可能做為篩檢子宮肌腺症的工具。近年來，彩色超音波有效的提供婦產科醫生觀察子宮形態學和生理學的一個優越的工 具。我們認為，在陰道超音波之腫瘤形態學外，以彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波去記錄血管的型式和測量血液流動阻力的變化和流動速率，對辨別子宮肌瘤和 子宮肌腺症或子宮肌腺瘤是很好的工具。
在我們的研究裡，子宮肌腺症的超音波形態學標準是於超音波之下，發現子宮肌肉層內有一至多個不規則狀，非均質 性的超音波腫塊，其內有１到３mm直徑不等的小囊狀物。而子宮肌腺瘤的超音波形態學標準是於子宮肌肉層內有較大的，界限不清楚，內含囊狀的非均質性超音波 腫塊。
子宮肌瘤則是子宮肌肉層內有明確界限的非均質性超音波腫塊，以這些超音波形態學標準能偵測約 79% 的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，對子宮肌瘤則有 84%的正確診斷率。

使用彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波，我們診斷子宮肌瘤的診斷標準為：
(a)有許多包圍子宮腫瘤的周邊血管存或者稱為外部飼養血管(outer feeding vessels)。
(b)當這些外部飼養血管的數目並不多時，這些血管的長度必須長於１公分。

相對於子宮肌瘤，我們診斷子宮肌腺症或子宮肌腺瘤的標準為：
(a)於子宮肌肉層內界限不清的非均質性超音波腫塊內含有雜亂分怖的小血管或稱為腫瘤內訊號。
(b)對子宮肌腺瘤主只有此腫瘤內訊號存在 而沒有外部飼養血管。
(c)假如外部飼養血管存在，這血管的長度必須是少於１公分。

依此血管分佈的標準，我們能診斷87%的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，對子宮肌瘤則有 88% 的正確診斷率。當然，在偵測這些血管分佈形態時，我們也能同時得知血管的灌流情形。我們發現有 84% 的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤，其脈動指數(Pulsatility index)高於1.17，有 84% 的子宮肌瘤其脈動指數低於1.17。
所以我們將我們的發現發表於國際醫學雜誌上。也由此看來以彩色杜普勒超音波和能量呈像超音波來區分診斷子宮肌腺瘤與子 宮肌瘤是最好的工具。隨著科技的進步，超音波已經進入立體超音波(3D)的時代，對於這方面應用於診斷子宮肌腺瘤與子宮肌瘤，我們也累積了許多的經驗。

子宮肌腺瘤與不孕症的關係：
子宮肌腺症的病理學上的定義，就是於顯微鏡高倍顯像下於子宮內膜與子宮肌肉層交界處之下發現含有或不含有基質的異位性子宮內膜腺體。子宮肌腺瘤的病理診斷 標準是，於界限性的結節狀子宮腫瘤內發現有子宮平滑肌肉細胞與子宮內膜腺體的聚集，同時此異位性的子宮內膜被附近肥厚增生的子宮肌肉層緊緊的圍繞。
子宮肌瘤的病理診斷標準是，被假膜包圍的界限性子宮腫瘤，可以明顯的與子宮肌層區分，且其主要成份為子宮平滑肌肉細胞。一些研究報告指出有５到70% 的子宮肌腺症或子宮肌腺瘤存在於婦科手術切除的標本內，其平均罹病率為20%到30%。而子宮肌瘤的罹病率約略也是介於 20%到 25%。
大約各有5%的女性可能會因子宮肌腺症或子宮肌瘤而造成不孕。子宮肌腺症造成不孕症的原因可能是因異位性的子宮內膜於子宮肌層內增生及造成子宮肌 層的肥厚，進而可能影響子宮腔的完整或輸卵管的活動。對子宮肌瘤來說，太大或太多的子宮肌瘤也會造成子宮腔的扭曲或阻擾著床。對年紀大的病人或已經完成生 育任務的患者，子宮全切除術是較澈底的治療。對仍然想生育的或年輕的患者，保守性的治療是必須的。
保守性的治療包含有藥物治療及保守性的外科手術。藥物治 療包含有荷爾蒙治療，合成男性荷爾蒙，及促性腺激素類似劑(GnRHa)等。保守性的外科手術就是保留或改善病患的生育潛能 ( reproductive potential )，其中包含有傳統開腹式的子宮肌瘤切除術，腹腔鏡子宮肌瘤切除術，與傳統開腹式的子宮肌腺瘤切除術。這些保守性的外科手術在一年內可達成子宮內懷孕的比率是:傳統開腹式的子宮肌瘤切除術40-53.9%，腹腔鏡子宮肌瘤切除術是33.3-38.8%，與傳統開腹子宮肌腺瘤切除術的40-50%。然而，約 有一半以上的病人於做完這些保守性的外科手術一年後仍然無法懷孕。此時，就可考慮做人工生殖科技。

子宮肌腺瘤病人可能有那些併發症：
子宮肌腺瘤或子宮肌腺症的病人可能會有許多的產科及婦科併發症。子宮肌腺瘤或子宮肌腺症的病人常常有許多的婦科症狀如:月經過多、經痛、骨盆腔的疼痛、壓迫性症狀如頻尿、與子宮下墜感等。產科的併發症則有較高的自然流產率、早產、胎兒的生長受限、胎位不正、孕期不正常出血，產前出血、及產後子宮收縮不良等。其他的懷孕併發症則有產後敗血病的機率增加。

子宮肌腺瘤病人做人工生殖的預後情形：
子宮肌腺症及子宮肌腺瘤的病人做人工生殖的預後情形一直是此類病人常常憂慮的問題! 然而，子宮肌腺症及子宮肌腺瘤很難去術前診斷，除非做外科手術並送病理報告後才能確定診斷。大約有80%的子宮肌腺症及子宮肌腺瘤可於超音波下發現有子宮 瀰漫性增大。因此，觀察此類病人做試管嬰兒的預後也可以間接得知子宮肌腺症的病人做人工生殖或試管嬰兒(IVF-ET)時的預後，進而提前防治。畢竟有問 題子宮的病人都希望在經歷試管嬰兒成功的喜悅後，更能順利的生下健康可愛的寶寶。
根據我們的研究，要確定診斷有超音波下子宮瀰漫性增大且無明顯界限性腫瘤的不孕症病人是十分不容易的。除非病人因慢性腹痛、大量陰道出血、及不孕症而接受保守性的外科手術。然而，子宮肌腺症的患者常常有這樣的超音波發現。
在我們的研究裡，含括了十九個有超音波下子宮瀰漫性增大且無界限性腫瘤的原發性不孕症病人參與此為期一年的研究，一百四十四個原發性不孕症年齡相當、有正常子宮的病人則做為控制組。有子宮瀰漫性增大且無界限性腫瘤的病人有較高的流產率(66.7%， 六個懷孕病人中有四個病人流產)，相對於控制組的病人(21.9%，三十八個懷孕病人中有八個病人流產)。流產的機會比控制組高7.5倍。這兩組病人的基 礎FSH的血液濃度、初始卵泡的數目、卵巢反應、內膜厚度、取卵數、受精卵數、植入胚胎數、臨床懷孕率及胎兒出生率都相似。
超音波下瀰漫性增大且無界限性腫瘤的子宮有高流產率的原因與患有子宮肌腺症的病人相似。子宮肌腺症的病人造成高自然流產率的臆測性原因為異位性的子宮肌腺 症的病灶會扭曲子宮肌層，並會分泌高濃度的前列腺素造成子宮輸卵管的痙攣，並長久持續的刺激早期懷孕的子宮，最後此強烈的子宮輸卵管的痙攣阻撓懷孕並造成 自然流產。
根據以上的結果，我們認為有超音波下子宮瀰漫性增大且無明顯界限性腫瘤的不孕症病人做試管嬰兒時會有較高的流產率。因此，黃體期的補充對此類病人特別需要 加強。然而，是否此類的病人都需要做保守性的外科手術去切除此病灶以防止流產，目前仍然未知。並有待有更多病例的研究去確定這樣的發現。

結語：
結合能量呈像超音波的血管造影術、彩色超音波的血流阻力判定、及傳統超音波形態學上的變化能更正確地區分診斷出子宮肌瘤、子宮肌腺瘤、及子宮肌腺症。目前 超音波已經進入立體超音波的時代，立體超音波的電腦裡已經整合了能量呈像超音波、彩色超音波、及傳統超音波。更重要的是立體超音波強大的掃瞄後處理功能及儲存資訊的功能，能重組立體的超音波影像。
所以，腹部腫瘤各部份的立體形態學影像都能清楚的顯示於螢幕上，更可以放大、縮小、旋轉、及切割腫瘤各部份的影 像。當然立體超音波也能夠重組腫瘤的立體血管影像以顯示立體的血管造影及血管分佈。對腹部腫瘤的良惡性判斷能更清楚，當然也能更清楚的分辨子宮肌瘤、子宮 肌腺瘤及子宮肌腺症的差異。
由我們的研究顯示，有超音波下子宮瀰漫性增大且無明顯界限性腫瘤的不孕症病人或是可能有子宮肌腺症的不孕症病人做試管嬰兒的成 功率並未降低。取卵率、胚胎數、及懷孕率都與一般不孕症的病人一致。只是在懷孕時要特別注意流產的預防，黃體素的補充與充分的休息都是很重要的。

主要參考論文：
1. 張明揚、江其鑫、謝燦堂、宋永魁醫師等;腔室卵泡數目對人工授精的預後評估;人工生殖科技與基因雜誌;一九九七年八月第十四卷第二號第76-82頁。
2. 張明揚、江其鑫、謝燦堂、宋永魁醫師等;使用腔室卵泡的數目去評估對人工生殖的預後;生孕與不孕症雜誌; 第六十九卷第三號第505-510頁。
3. 江其鑫、張明揚、謝燦堂、宋永魁醫師等;彩色超音波下腫瘤血管形態與血流阻力對子宮肌瘤及子宮肌腺症的鑑別診斷;人工生殖科技與基因雜誌;一九九九年八月第十六卷第五號第268-275頁 。
4. 江其鑫、張明揚、謝燦堂、宋永魁醫師等;瀰漫性增大且無明顯界限性腫瘤的子宮對試管嬰兒的影響;人工生殖科技與基因雜誌;一九九九年八月第十六卷第八號第369-372頁。